课件：淮南东方医院评审.ppt

追踪检查之一： 抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二： 手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三： 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 追踪检查之四： 危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→看职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。 评审资料目录的编制 主要包括二部分： 各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室 临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度 6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 文件盒1：依法执业 文件盒2：医疗质量持续改进管理 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 文件盒4：医疗安全管理 文件盒5：医院感染管理 文件盒6：科室医疗技术准入管理 文件盒7：各种病例讨论记录 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 文件盒9：科室医师交接班记录本 文件盒10：科室计划、总结、目标管理 文件盒11：医疗服务行为、医德医风 文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 文件盒13：院内文件 文件盒14：临床教学 文件盒15：传染病管理 文件盒16：统计指标 要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。 二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 评审资料建立和收集 创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求： 1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关 一律要求准备原件的五项内容： 1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字） 3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历） 4、院务会议记录 5、总值班记录 （所有值班记录都要查） 上报材料基本管理方法： 1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。 2、进行资料分类登记注册 3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。 4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放 总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部 门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料 一目了然，非常清晰。 评审过程中出现的问题 常见的五个记录和专家不同态度 1、不及时记录（时间过长） 2、无内容记录（空洞） 3、回顾性记录（不要总结是记录） 4、突击性记录（应对检查） 5、编写记录（类似小说） 要做到五个必须： 1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。 2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。 3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。 4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。 5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全 ，无遗漏 ， 也不张冠李戴 。 应对措施： 健全组织、明确职责 成立二级组织 1、医院创建办公室 2、各专科小组具体职责： 创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、 编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。