课件：围手术期急性心肌缺血与心肌梗死.ppt

冠状动脉腔内超声 　　　　　　　　　　　　　 心绞痛 急性心肌梗塞 1．疼痛性质 沉重紧缩感 压榨性、更剧烈2．疼痛时限 几分钟 几小时以上3．硝酸甘油作用 疼痛迅即消失 无效4．诱发因素 用力、兴奋、饱餐等 同前，有时不明显5．休克 无 常有6．血压 可升高 常降低7．气急或肺水肿 一般无 常有8．坏死组织反应（1）发热 无 常有（2）白细胞计数 正常 增高（3）血沉 正常 快 （4）血清谷草转氨酶等 正常 增高（5）心包摩擦音 无可 有9．心电图改变（1）ST段 降低，恢复快 抬高几小时以上（2）T波 暂时低平或倒置 持久性改变（3）QRS波群 不改变 常有异常Q波 第四节围术期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治 一、手术前用药 苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑 镇痛药： 颠茄类药物：注意防止心动过速 Β受体阻滞剂： 硝酸酯类药： 二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法 麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响较小，优先选用 麻醉方法： 全麻　①加强监测；②麻醉诱导与维持力求平顺；③保证满意的通气；④维护心血管功能相对稳定：心率；⑤维持接近正常的血容量。 区域麻醉　防止病人心动过速与低血压或高血压。 三、调控围术期氧供氧耗的相关因素　 氧供 Hb 气道处理 氧供浓度 氧需 心率 血压 术后 预防 ①防止低血容量和其他原因导致的低血压 ②防止高血压和心动过速 ③纠正水、电解质与酸碱紊乱 ④充分给氧，预防肺部并发症 ⑤避免高热和寒战 ⑥消除疼痛 ⑦维持适当水平的血细胞比容 四、药物治疗 镇痛：吗啡 抗缺血治疗:硝酸甘油、β阻滞剂、钙拮抗剂 抗凝、抗血小板 调脂、稳定斑块 防止心肌重塑：ACEI、 β阻滞剂、安体舒通 心律失常：利多卡因、 β阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器 休克：扩容、升压、IABP 心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂） 并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术 右室心梗：扩容 硝酸酯制剂 作用机理： 扩张冠脉，缓解冠脉痉挛，增加血供（supply） 扩张动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧（demand） 代表药物： 硝酸甘油：短效，口服制剂、静脉制剂，急性发作期使用 5-单硝酸异山梨醇酯：中长效，口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用 注意事项： 对血压的影响 耐药性：用药时间间隔 β-受体阻滞剂 作用机理： 降低心肌耗氧量（demand)： BP、HR、心肌收缩力的降低 增加侧枝循环至缺血区的血流量（supply） 代表药物： 倍他乐克：口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用 注意事项： 与硝酸酯制剂的协同作用，血压的影响 不能突然停药，以免反跳，发生心梗 心功能不全、哮喘、心动过缓者不宜使用 钙通道阻滞剂 作用机理： 增加冠脉血供（supply）：扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛 减少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收缩、扩张血管，减轻