抑郁障碍规范化治(刘铁桥版).pptVIP

抑郁障碍的规范化治疗 中南大学湘雅二医院 刘铁桥 教授/主任医师 第一部分 概 述 抑郁障碍的概念 病因：各种原因引起 临床特征 显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征 程度：闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵或自杀 部分病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想症状 病程与预后：多数患者反复发作，间歇期正常；部分可有残留症状或转为慢性 抑郁障碍的主要类型 抑郁症 恶劣心境障碍 心因性抑郁症 脑或躯体疾病伴发的抑郁 物质所致精神障碍伴发抑郁 精神病后抑郁 注意：只要病史中有躁狂发作，就不诊断抑郁障碍 抑郁发作快速简便识别步骤(1) 请你谈谈，你在最近两周内的大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语） 核心症状询问法： 1.心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦 2.兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目） l?你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？ l?（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问） 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。 抑郁发作快速简便识别步骤(2) 说明： 如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症状，应继续询问症状标准中其他七项附加症状。 患者完全不具备此二项症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。 抑郁发作的附加症状 失去自信或失去自尊 不合理的罪恶感 反复想死或自杀 主诉思考或集中注意力能力下降 精神运动活动改变，激越或迟滞 睡眠紊乱 食欲、性欲改变 抑郁症的检查与询问 1.你有早醒吗？ 2.你这段时间的情绪状态如何？ 3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 4.你有过不想活的念头吗？ 5.注意观察患者的表情动作 关于“自杀”的询问方法可按下列顺序询问： 1.你是否每天大部分时间都感到生活枯燥无意义？感到度日如年？（“是”或“否”均需问2） 2.你是否经常甚至每天都在想人活在世上有什么意义？（如答“是”，问3；否则停） 3.那么，是否也常想到活着无意义，不如死去呢？（如答“是”，问4；否则停） 4.那么，你是否有想过用什么方法去死呢？（如答“有”，问5；否则停） 那么，是否曾真的做过？经过是怎样的？ 抑郁障碍的治疗目标 提高临床治愈率、尽量减少病残率与自杀 症状完全缓解（HAMD≤7）复发率13％ 部分缓解（ HAMD减分＞50％）复发率34％ 提高生存质量、恢复社会功能 预防复发 环境、行为和应激可以改变基因表达 基因表达改变可以导致生化改变 抑郁复发可以影响大脑的生化过程 维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发 第二部分 抑郁障碍的药物治疗 药物治疗理由与选药总体建议 理由：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60％～80％。 选药总体建议：急性期推荐使用新型药物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以选用TCAs 药物治疗总体原则(1) 1.确切的诊断 2.个体化用药：全面考虑症状特点、年龄、躯体状况、个体耐受性、有无合并症等 3.逐步增、减剂量，最小有效剂量：以减少不良反应，提高服药依从性 4.足量足疗程：小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（治疗剂量上限）和足疗程（4－6周） 药物治疗总体原则(2) 4.换药原则：足量、足疗程无效或效果不佳 换用同类其他药物 换用作用机制不同的药物 氟西汀需停5周以上才能换MAOIs 其他SSRIs需停2周以上才能换用MAOIs MAOIs需停2周以上才能换用SSRIs 5.单一用药原则：一般不主张2种以上药物联用 药物治疗总体原则(3) 6.联用原则：换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同药物联用 7.治疗前说明：治疗前应该向患者及家属阐明药物性质、作用、可能的不良反应及对策，争取主动合作 8.安全原则：观察病情变化、不良反应、监测躯体状况 药物治疗总体原则(4) 9.综合治疗原则：联合健康教育与心理治疗 10.积极治疗共患：如焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等 一些概念 临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7） 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃 复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 抗抑郁药物治疗策略（1） 抑郁症为高复发疾病，目前倡导全程治疗 全程治疗分为： 急性期治疗：推荐6～8周，如4～6周无效，应考虑换药 巩固期（恢复期）治疗：至少4～6月，原则上不换药、不减