腹腔镜并发症4..ppt

妇科腹腔镜手术的并发症 北京协和医院妇产科 冷金花 前言 腹腔镜在妇科应用范围越来越广 腹腔镜手术的优点已得到广泛接受 腹腔镜的应用使得传统的手术模式的发生改变 腹腔镜是一种年轻的手术模式, 其安全性还需要时间的检验 手术种类 附件手术指征 LAVH手术指征 子宫肌瘤手术指征 浆膜下肌瘤或单发肌壁间肌瘤 并发症发生率 并发症发生情况 穿刺及气腹并发症 术中并发症 术后并发症 腹腔镜手术的分类 Chapron等将腹腔镜手术分成4类: 1 类: 诊断性腹腔镜及卵管通液术 2 类: 轻度粘连分离, 早期EM处理, 卵巢囊肿穿刺 绝育术, 取卵 3 类: 宫外孕、卵巢囊肿、EM、PID的处理 4 类：LAVH, 子宫肌瘤剔除术, 盆腔淋巴切除等 腹腔镜手术并发症的发生率 腹腔镜手术开腹手术率 腹腔镜并发症发生的有关因素 易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜血管、腹膜后大血管 易引起损伤的器械：气针、Trocar、分离钳、剪刀、金属夹以及电手术器械 手术技术 腹腔镜并发症的种类以及有关因素--穿刺气腹并发症 发生率：占总并发症50% （文献） 1/3 （我院） 与气针及第一Trocar“盲穿”有关 损伤类型：机械损伤 主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管 腹部手术史者，损伤的机会增加 气腹→皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓 与穿刺有关的并发症 损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、腹壁血管 气针及第一Trocar‘盲插’引起的并发症占所有并发症的1/2 过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，增加损伤的机会 血管损伤 占腹腔镜损伤的1/3 主要由气针及Trocar穿刺引起 易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器血管 大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡 腹壁血管损伤 包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管 髂外动脉→通过股管→腹壁，腹壁下动脉 预防：第二、三Trocar 穿刺时避开血管，应 用特殊Trocar 治疗：缝合 气囊压迫 电凝 腹膜后血管损伤 腹主动脉、腔静脉、髂血管 平卧：腹主动脉下断可位于脐上下2-3cm，头低较高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离缩短 预防：脐部切口应提起皮肤，气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部 其他血管的损伤 包括大网膜、肠系膜、卵管系膜等 处理：电凝或缝合，严重时开腹止血 预防：掌握穿刺技术 分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜 后血管损伤出血 气腹引起的生理变化（1） 气腹的作用：视野清晰， 保证手术的安全性 正常腹腔内压力：5mmHg, 气腹腹腔内压力: 12-15mmHg 气腹→下腔静脉受压→回心血量↓→心排出量及脉压差↓ ↑ 隔肌↑→胸腔内压力↑→右心房压力↑ →周围组织血管压力↑ 气腹引起的生理变化（2） CO2 →血PCO2↑ →高碳酸血症→心率加快，皮肤血管扩张，BP ↑，心率失常 CO2 →H2CO3 →H+ 腹膜→疼痛 气腹引起的心血管指标的生理改变，于恢复腹腔内正常压力后1分钟可完全恢复（动物实验） 术后持续吸氧1小时，有利于体内剩余气体的排出 气腹并发症（1） 皮下气肿、气胸及气栓，气栓少见但危险 血管内直接充气→气栓→PCO2↑,PO2↓ →g冠脉、内脏及脑血管栓塞 抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管抽气 预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快 气腹并发症（2） 腹膜外充气，Trocar切口大，进出腹壁次数多→皮下气肿→纵隔气肿 ↘横膈裂孔→气胸 表现： 呼酸，PCO2↑,O2饱和度↓，气道内压力升高；严重→呼吸循环障碍 处理：停止手术， 局部排气，加强机械性通气 腹腔镜并发症的种类以及有关因素--术中并发症 与手术的复杂程度有关 并发症种类主要为出血及器官损伤 出血部位：子宫及附件血管 器官损伤：主要为膀胱、输尿管，其次为肠道 损伤类型：机械损伤、电损伤 胃肠道并发症（1） 发生率：0.1-- 0.3% 损伤类型：机械损伤，热损伤 高危因素：腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差 机械损伤多于术中发现， 而热损伤多于术后数天内发现 胃肠道并发症（2） 表现：术中：见胃肠液； 术后：腹膜炎表现 胃：损伤小，保守治疗；损伤大：手术 小肠：通常无菌。非贯通伤，可保守治疗；贯通伤或肠系膜内活跃出血、大血肿，手术 大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。有菌，腹腔内污染较重。小损伤，可一期缝合；损伤较大，肠