ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用.pptVIP

ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用 要点内容 ACEI 与 ARB 的降血压作用 ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 ACEI 与 ARB 在治疗中问题 ACEI 与 ARB 的副作用 ACEI 与 ARB 的降血压作用 ACEI 能阻断 Ang Ⅱ生成， ARB能阻断 Ang Ⅱ与 AT1R 结合，从而阻断 Ang Ⅱ致病作用，降低血压： Ang Ⅱ的缩血管、增高血管阻力作用 Ang Ⅱ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用 ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 血液动力学效应 非血液动力学效应 血液动力学效应 指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应： CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”， ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。 ACEI 与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高” 降低。 非血液动力学效应 改善肾小球滤过膜通透性： Ang Ⅱ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差， ACEI 与 ARB 阻断了 Ang Ⅱ作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。 保护肾小球足细胞： Ang Ⅱ能使足突隔膜上 Nephrin 丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能， ACEI 与 ARB 阻断了 Ang Ⅱ作用，故能保护足细胞。 减少肾小球内细胞外基质（ ECM ）蓄积： Ang Ⅱ能刺激肾小球细胞增加 ECM 合成，并减少 ECM 降解 ACEI 与 ARB 阻断了 Ang Ⅱ作用，故能拮抗上述效应，减少 ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展。 非血液动力学效应 ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 血压控制目标值 联合用药治疗方案 药物用量 血压控制目标值 尿蛋白＞1g /d 者应将血压降达 ：125/75mmHg 尿蛋白＜1g /d 者应将血压降达 ：130/80mmHg 联合用药治疗方案选择 单用 ACEI 或 ARB 降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3 ～ 4种降压药联用。 为此，临床常需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。 步骤一 首先用 ACEI 或 ARB 配合小剂量利尿药治疗： 小剂量利尿药排钠，能增强 ACEI 与 ARB 降压疗效（ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）； 对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压； 对高钾患者还能帮助排钾。 参考 肾功能情况选用利尿药： CKD3期，可用噻嗪类利尿药； CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。 步骤二 如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物： 心率较快（﹥70 次 / 分）宜加用 β 受体阻滞剂或α及β受体阻断剂； 心率偏慢（﹤70 次/分）则应加用双氢吡啶类 CCB。  步骤三 如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括 α受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。 药物用量 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效保护肾脏需用多大剂量？ 药物用量 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的药物用量（每日常 1 ～ 2 片）。 保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是因为肾组织中 Ang Ⅱ浓度远远高于循环中浓度（约高 60 ～ 100 倍），因此只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组织中 Ang Ⅱ，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。 药物用量 此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍或更多。 不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）。 治疗中问题 用 ACEI 或 ARB 后出现 SCr 值上升，是何原因？如何处理？ 情况一 用 ACEI 或 ARB 后 SCr 值无明显变化属正常； 情况二 用药后 SCr 值轻度升高（升高幅度＜30%） 也属正常。 多见于CKD3~4期病人，用 ACEI 或 ARB 后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率下降， SCr 即可上升。 此时千万勿停药！ 已有临床观察证实，有此 SCr 轻度升高者远期预后甚至比服药后 SCr 不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对 ACE I及 ARB 敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生。 情况三 用药后 SCr 值上升﹥30%，乃至﹥50%，即为