脑科常见病诊疗常规.docVIP

脑 出 血 [定义]非外伤性脑实质内的出血。以深部穿通支小动脉出血为最多见。 发病原因：①高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致；②先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液瘤、脑动脉炎； [诊断] 一、症状 （一）50-70岁 男﹥女 冬春季多，白昼发病多于晚间；体型：颈部粗短，两肩宽阔、颜面鲜红、五短体材者； （二）使血压升高的因素：情绪激动，用力排便、饱餐、剧烈运动；（三）前驱症状：（1）剧烈的后侧头痛或颈部痛；（2）运动或感觉障碍；（3）眩晕或晕厥；（4）鼻出血；（5）无视乳头水肿的视网膜出血。 （四）颅内压增高症状：（1）意识障碍（2）呕吐（3）头痛 （五）惊厥：全身性强直阵挛发作，少数为杰克逊发作。 二、体征 （一）血压增高：收缩压﹥26.6Kpa（200mmHg） （二）颅内压增高体征 1、呼吸变深而慢，或快而不规则，或呈潮式呼吸，脉搏充实而缓慢，每分钟常在50-60次/分。血压增高。 2、眼底改变 （三）脑膜刺激征 （四）局灶性神经系体征 1、壳核—内囊出血：三偏征：偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲；失语（主侧半球病变） 2、丘脑出血：病灶对侧偏身浅感觉、深感觉缺失；波及中脑者发生系列眼球症状，如“日落眼”等。 3、脑桥出血：突然起病的深昏迷和无预感的头痛，可在数小时内死亡。 4、小脑出血：突然起病的眩晕、频繁呕吐、枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫等。 三、实验室检查及其他检查 （一）脑脊液检查：多为血性 （二）颅脑超声波检查：脑中线移位 （三）颅脑CT：高密度出血影，可显示出血部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否破入脑室等。 四、诊断要点 50岁以上，有高血压病史，体力活动、情绪激动时突然发病，进展迅速，早期有头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等脑局灶体征。头颅CT高密出血影即可确诊。 [鉴别诊断] 1、脑梗塞：头颅CT即可区分，低密度影及高密度影； 2颅内肿瘤：脑血管造影 3、高血压脑病：无偏瘫及血性脑脊液，头颅CT无出血改变。 [治疗] 治疗原则：降低颅内压和控制脑水肿以防脑疝形成，调控血压防止再出血。 常规治疗 1、一般处理：①保持安静，绝对卧床，就地抢救，避免过多搬动；②保持呼吸道通畅，适当给氧，间歇吸氧为宜；③保持营养和水电解质平衡，24—48小时后仍不能进食者，给予鼻饲。 2、控制脑水肿，降低颅内压。①20%甘露醇125ml快速静脉滴注，30分钟内滴完，每6—8小时一次；滴完后4小时内如尿量少于250ml时，需慎用或停用，并检查肾脏情况；②甘油果糖250ml静滴，每日1—2次，持续时间长，无反跳。 3、控制高血压：血压维持在150—160/90—100mmHg为宜。 4、合并消化道出血或凝血障碍时可加用止血药物：止血芳酸等。 5、预防及治疗并发症：加强基础护理，预防褥疮和肺部感染。留置导尿者，4小时放尿一次，每日冲洗膀胱，瘫痪肢体的功能位，按摩及被动运动，以防关节挛缩。 （三）手术治疗 1、小脑出血﹥15ml或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，尽早手术治疗。 2、壳核-内囊出血，经内科治疗后病情继恶化，颅压继增高或有脑疝形成者开颅手术。 （四）中医中药： 中经络 （1）络脉空虚，风邪入中 [症状]肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或见恶寒、发热、肢体拘急、关节疼痛等症，苔薄白、脉浮数。 治法：祛风、养血、通络。 方药：大秦艽汤加减。 （2）肝肾阴虚，风阳上扰 [症状]平素头晕头痛、耳鸣目眩、少寐多梦。突然发生口眼歪斜、舌强语骞，或手足重滞，甚则半身不遂等症。舌质红或苔腻，脉细数或弦滑。 治法：滋阴潜阳，熄风通络。 方药：镇肝熄风汤加减 中脏腑 闭证 ①阳闭 [症状]突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、大小便闭、肢体强痉、面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁、苔黄腻，脉弦滑而数。 治法：清肝熄风，辛凉开窍。 方药：先灌服局方至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉透窍，并用羚角汤加减以清肝熄风、育阴潜阳。 ②阴闭 [症状]除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。 治法：豁痰熄风，辛温开窍。 方药：急用苏合香丸温开水化开灌服（或用鼻饲法），以温开透窍，并用涤痰汤煎服。 ③脱证 [症状] 突然昏仆、不省人事、目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫、舌漏、脉细弦或脉微欲绝。 治法：益气回阳，救阴固脱。 方药：独参汤和生脉散 蛛网膜下腔出血 [定义]颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔者，分外伤性和自发性出血两种；自发性又分为原发性及继发性两种； 原发性：脑底或脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。 继发性：脑