交付申请书样式-北海道中小企业团体中央会.DOC

規程に定める様式  受付番号：様式第１ 受付番号： 平成　　年　　月　　日 北海道地域事務局 北海道中小企業団体中央会 会　長　　尾　池　一　仁　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の役職及び氏名）　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　共同設備投資で申請を行う場合は事業管理者と事業実施企業を連名で記載 平成２６年度補正ものづくり?商業?サービス革新補助金に係る 補助金交付申請書 　ものづくり?商業?サービス革新補助金交付規程第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり、補助金の交付を受けたく関係書類を添えて申請します。 記 １．事業計画名 　※　別紙「（２）事業内容「１．」の事業計画名を記載してください。 ２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額 （１）補助事業に要する経費 円（税込み） 　　　補助事業に要する経費 円（税抜き） （２）補助対象経費 円（税抜き） （３）補助金交付申請額 円（税抜き） 　＜内　訳＞　　※　共同設備投資でない場合、内訳欄を削除してください。 ＜事業管理者＞ 　　　補助事業に要する経費 円（税込み） 　　　補助事業に要する経費 円（税抜き） 　　　補助対象経費 　　　　円（税抜き） 　　　補助金交付決定額 　　　　円（税抜き） ＜事業実施企業１＞ 　　　補助事業に要する経費 円（税込み） 　　　補助事業に要する経費 円（税抜き） 　　　補助対象経費 　　　　円（税抜き） 　　　補助金交付決定額 　　　　円（税抜き） ＜事業実施企業２＞ 　　　補助事業に要する経費 円（税込み） 　　　補助事業に要する経費 円（税抜き） 　　　補助対象経費 　　　　円（税抜き） 　　　補助金交付決定額 　　　　円（税抜き） ※　以下、必要に応じて追加してください。 ３．補助事業の内容及び補助事業に要する経費の配分 　　別紙　補助事業計画書のとおり （添付書類） 　①　平成２６年度補正ものづくり?商業?サービス革新補助金に係る補助事業計画書（別紙） 　②　技術導入計画書（補助事業計画書の別紙１） 　③　専門家指導計画書（補助事業計画書の別紙２） 　④　委託に係る計画書（補助事業計画書の別紙３） 　⑤　知的財産権等取得書（補助事業計画書の別紙４） 　⑥　直接人件費支出対象者一覧表（補助事業計画書の別紙５） 　⑦　クラウド利用費の内容（補助事業計画書の別紙６） 　⑧　その他北海道地域事務局が必要と認める書類 （注１）申請書の用紙サイズは原則としてＡ４版の片面印刷とし、添付書類とともに提出してください。 （注２）上記の提出に加えて、申請書の内容が全て入力された「ｗｏｒｄ」のファイルを、電子媒体（ＣＤ－Ｒ）に保存のうえ、１部提出してください。  （様式第１の別紙－①：革新的サービス） 補助事業計画書 （１）申請者の概要等 １．申請者の概要 企　業　名：　 代表者の役職及び氏名：　 住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　） 電話番号：　 FAX番号： 補助事業の実施が本社の所在地と異なる場合の実施場所（革新的サービスの開発、提供の拠点となることが条件です。） 住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　） 事業所名： （本社住所ではなく本欄の住所で事業を行う場合は、本欄記載の都道府県の地域事務局に事業計画書を提出してください。） 電話番号：　　 FAX番号：　 【今後の連絡先】 担当者の役職及び氏名：　 担当者の????????：　 資本金(出資金) 　　万円　 従業員 　　人　 主たる業種（日本標準産業分類、中分類） 　 ２．株主等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日現在） 主な株主又は出資者 （注）出資比率の高いものから記載し、大企業は【　】に◎を記載してください。６番目以降は「ほか○人」と記載してください。 株主名又は出資者名 所在地 大企業 注.P３，４参照 出資比率(％) ① 【　　】 　　　％ ② 【　　】 　　　％ ③ 【　　】 　　　％ ④ 【　　】 　　　％ ⑤ 【　　】 　　　％ ⑥ ほか　　　　　　　　　人 　　　％ ３．役員一覧（監査役を含む。別紙として添付することも可能です。） 役職名 氏名 フリガナ 生年月日 男女別 会社名 注.他社と兼務の場合 昭和?平成 年 月 日 平成　　年　月～平成　　年　月 平成　　年　月～平成　年　月 ①売上高 ②経常利益 ③当期利益 ４．経営状況表（注）直近２期分の