肺泡蛋白沉着症..pptxVIP

肺泡蛋白沉着症与支气管肺泡灌洗术的病例讨论 主讲人：万莉 什么是肺泡蛋白沉着症？ 是一种亚急性、进行性呼吸功能不良，肺泡内积聚富有黏蛋白物质及脂质的疾病。又称肺泡磷脂沉着症，是一种原因不明及发病机制不清的罕见慢性肺部疾病。由于肺泡腔和气道内堆聚过量的表面活性物质致使肺的通气和换气功能受到严重影响，导致呼吸困难。 呼吸困难是肺泡蛋白沉积症最为突出的临床表现。 支气管肺泡灌洗术 定义：通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，对其进行一系列检测和分析，从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度，有助于确立诊断。 适应症：1.全肺灌洗：用于肺泡蛋白沉着症、矽肺、肺泡微石症，哮喘持续状态等的治疗。2.肺段灌洗：主要用于弥漫性间质性肺纤维化、石棉肺和卡氏肺囊虫肺炎的诊断，对弥漫性肺泡癌的诊断。 病例介绍 患者陈XX，因“发现肺部弥漫性病变8年，气促3年加重半年”入院。胸部CT提示“两肺多发斑片状、片状阴影”，诊断考虑为“肺泡蛋白沉着症”，既往曾于我院及李惠利医院行“全肺灌洗术”共6次。术后胸闷气促、口唇紫绀可较前缓解。 术前相关查体及辅助检查 患者神志清，精神可。体重33kg，升高155cm，体型消瘦，双肺呼吸音粗糙，双下肺未闻及细湿啰音，心脏听诊无殊。 血气分析(氧浓度50%)：PH：7.39,PaCO2:45mmHg,PaO2:64mmHg,SpO2:92%。 心电图：1.窦性心律 2.一度房室传导阻滞。心脏彩超未见异常。 术前CT表现 麻醉会诊摘要 患者双肺弥漫性病变，目前已出现肺间质纤维化，肺功能极差，手术需要气管插管全麻单肺通气，目前面罩吸氧情况下氧分压只有64mmHg，肺功能极差，麻醉过程及术中单肺通气情况下如出现严重低氧血症情况需暂停手术操作或随时终止手术，但低氧血症仍有可能无法纠正，导致大脑严重缺氧，甚至危及生命。 术前评估 麻醉前评估：单肺通气情况能否维持氧饱和度在90%以上，如无法承受麻醉将取消手术操作。 麻醉后尝试进行手术，尝试进行灌洗后判断能否承受手术。 做好术中监护，因手术时间较长，如术中出现低氧血症、肺水肿等情况导致生命体征异常需立即停止操作，进行抢救。 术前麻醉选择及准备 麻醉方式：双腔支气管插管＋静脉麻醉。 双腔支气管插管的选择：本次手术选择的是32＃双腔支气管插管，主要考虑到患者气道较为狭小。 术前准备：纤维支气管镜 术中可能存在的手术风险 低氧血症 低血压 肺水肿 气道痉挛 ……. 常见的几种手术体位及操作方式 术中管理 麻醉诱导：0.1mg芬太尼＋60mg丙泊芬＋70mg司可林。 气管插管选择：32＃双腔支气管导管。 入室后颈内静脉置管，桡动脉置管。 术中补液：500ml平衡液＋500ml代血浆。 术中维持用药：1.丙泊芬10mg/kg/h；2.顺苯10ml／h；3.去甲肾0.1一0.2ug／kg／min根据术中血压调节。 呼吸控制：f：10/min；Vt250ml(单肺)；氧浓度50%。 术中监测中心静脉压。 术中事件及处理 该病人入室后不能平卧，唇绀气促杵状指，监测Sp02只有66％，入室后颈内静脉置管，桡动脉置管，麻醉小剂量缓慢诱导后插入32号双腔管，机械通气气道压已达28cmH20，Sp02上升至99％，而血压开始下降，开始在有创动脉压监测下微泵持续泵去甲肾上腺素维持循环平稳，手术开始，单肺通气气道压达30cmH20，术者要求吸入氧浓度50％，调整气道压报警上限置40cmH20，防止肺损伤，术中单肺实际潮气量250一300m𠃊，Sp02维持在90％以上，术中加强中心静脉压监测血气监测，尽量调整在正常范围，手术时间延长，单肺气道压也慢慢上升至41cmH20，Sp02降低至90％，停止手术，尽量吸尽双肺内液体换单管送icu，术后病人恢复顺利，拔管早。 手术经过小结 患者全麻双腔气管插管，分隔左右肺后，行漏气试验，确认无漏气后，于呼气末夹闭右侧通气管，行右肺全肺灌洗，共用灌洗液7000ml，引流出5500ml浑浊液体伴絮状沉淀，术中患者氧饱和度最低降至80%左右，手术过程相对顺利，术后带管送icu。 术中麻醉管理分析与经验总结 术中维持循环稳定，调整氧浓度和潮气量，控制气道压，维持细胞氧合，又要避免压力太高损伤气道，另外双腔管套囊充气稍足，防止分隔不完全，患侧液体倒灌入健测肺。 谢谢