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泰州市以上劳模含享受待遇基本情况调查表填报单位盖章姓名性别出生年月民族籍贯在业情况工作单位及职务联系电话家庭详细地址身体状况是否参加医保患病名称患病自费金额家庭主要成员姓名性别称谓关系工作单位本人收入情况在职人员月收入元离退休人员月收入元下岗失业人员享受低保金元其他月收入元农民劳模本人上年度纯收入元月享受新农保养老金元备注其他需要说明的情况注表中在业情况一栏是指在职离退休下岗失业农民
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泰州市以上劳模（含享受待遇）基本情况调查表
填报单位盖章：
姓 名
性别
出生年月
民 族
籍贯
在业情况
工作单位
及职务
联系电话
家庭详细地址
身体状况
是否参加医保
患病
名称
患病自费金额
家庭主要
成员
姓 名
性别
称谓关系
工作单位
本
人
收
入
情
况
在职人员月收入 元
离退休人员月收入 元
下岗（失业）人员享受低保金 元，其他月收入 元
农民劳模本人上年度纯收入 元
月享受“新农保”养老金 元
备注
其他需要说明的情况
注：
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