江苏道路危险货物运输经营许可证件年审换证申请表.doc

PAGE PAGE 1 经营许可证号： 道路货物运输经营 业户审验申请表 （201 年度） 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审验。 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 经办人姓名 电话 手机号码 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 在岗职工总人数 持从业资格证的驾驶员人数 现有营运车辆数 辆 分支机构 个 名称： 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个数），不注的视为无) 普通货运□ 专用运输：集装箱□ 冷藏保鲜□ 罐式□ 大型物件运输：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 货运出租□ 二、提供材