课件：隆德概念在ICU的临床应用.ppt

致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 问题2： 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？ 1例蛛网膜下腔出血的报告 Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。 入院后检查：HR 115 bpm, ST?, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-? 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。 SAH所导致的心功能损伤 动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmal sympathetic hyperactivity） （propranolol + gabapentin）治疗有效。 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200?1000倍的增加。 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 吗啡类药物 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。 颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡 重型颅脑创伤病人： 吗啡5-10 mg/hr iv. ? ?72 hr GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 吗啡1-2 mg/hr iv. ? ?72 hr B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006 吗啡减少创伤后应激紊乱 35%的“美国9. 11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。 Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117. β1受体阻断剂 借用麻醉学的概念：MAC值 0.6MAC 意识消失 1MAC 50％患者不发生体动反应 1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应 1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应 β1受体阻断剂 血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。 Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82. β1受体阻断剂 Lund Concept 没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。 现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。 Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33. NICU救治年龄?55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。 Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head inj