冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径.docVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径? 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程? （一）适用对象。? 第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1）? （二）诊断依据。? 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）? 1.病史：可有心绞痛发作史。? 2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。? 3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。? （三）选择治疗方案的依据。? 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）? （四）标准住院日7-14天。? （五）进入路径标准。? 1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码；? 2.未合并心衰、心梗、恶性心律失常；? 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。? （六）住院期间检查项目：? 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血气分析； （2）胸片、心电图、超声心动图； （3）冠状动脉造影检查。? 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。? （七）治疗原则? ①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；? ②药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）。? （八）出院标准。? 1.生命体征平稳。?? 2.心肌缺血症状得到有效控制。? 3.无其他需要继续住院的并发症。? （九）变异及原因分析。? 1.治疗效果不佳，症状控制不理想而延迟住院时间? 2.住院期间并发心衰、心梗、恶性心律失常等。 3.其他患者方面的原因等。? 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单? 适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10:?I25.1）? 患者姓名：? 性别：? 年龄：? 门诊号： ?住院号：? ???? 住院日期： 年?月?日 出院日期： 年?月?日???? 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □?询问病史和体格检查? □?完善常规检查? □?完成病历书写? □?冠心病常规治疗? □?二级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划? □?完善辅助检查? □?完成二级医师查房纪录?□?冠心病常规治疗? □?三级医师查房：危险性分层、 疗效果评估，下一步诊疗计划? □?完善辅助检查? □?完成三级医师查房纪录? □?冠心病常规治疗? 重 点 医 嘱 长期医嘱： ?□?心内科护理常规? □?一～二级护理? □?低盐低脂饮食? □?心电、血压监测? □?基础病治疗? □?抗血小板? □?抗凝? □?β受体阻滞剂? □?硝酸酯类? □?他汀类调脂药?临时医嘱? 临时医嘱： □?血、尿、大便常规+隐血? □?肝肾功能、血脂、电解质、血糖、CRP、凝血功能? □?心电图、心脏三位片、UCG、眼底检查、尿蛋白定量、AMI? □?可选检查：双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅CT或MRI? 长期医嘱： □?心内科护理常规? □?一～二级护理? □?低盐低脂饮食? □?心电、血压监测? □? 基础病治疗? □?抗血小板? □?抗凝? □?β受体阻滞剂? □?硝酸酯类? □?他汀类调脂药? ? 临时医嘱： □?异常检查复查 □?完善未完成辅助检查? □?根据上级医师查房是否检查双肾、颈和肾动脉超声、肾上 腺和头颅CT或MRI? 长期医嘱： □?心内科护理常规? □?一～二级护理(根据病情变化 调整护理级别)? □?低盐低脂饮食? □?心电、血压监测? □?基础病治疗? □?抗血小板? □?抗凝? □?β受体阻滞剂? □?硝酸酯类? □?他汀类调脂药?临时医嘱? □?必要时行冠状动脉造影?? 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □?入院宣教和疾病防治教育? □?完成病人心理与生活护理? □?安排各项检查时间? □?完成日常护理工作? □?完成病人心理与生活护理? □?安排各项检查时间? □?完成日常护理工作? □?完成病人心理与生活护理? □?安排各项检查时间? □?完成日常护理工作