湖北省职业病诊断机构延续申请表.doc

PAGE / NUMPAGES 湖北省职业病诊断机构延续申请表 申 请 单 位：（公章） 法定代表人： 填 表 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会 制 单位名称 单位地址 电 话 邮政编码 传 真 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 联系电话 电子邮箱 证书证号 有效期 年 月至 年 月 职 业 病 诊断项目 1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 2、职业性皮肤病 （ ） 3、职业性眼病 （ ） 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 5、职业性化学中毒 （ ） 6、物理因素所致职业病 （ ） 7、职业性放射病 （ ） 8、职业性传染病 （ ） 9、职业性肿瘤 （ ） 10、其他职业病 （ ） 提交资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、《湖北省职业诊断机构延续申请表》； □2、《湖北省职业诊断机构批准证书》（正、副本原件和复印件）； □3、职业病诊断工作总结报告； □4、职业病诊断机构主要技术人员情况表； □5、与职业病诊断项目相适应的仪器、设备清单； □6、职业病诊断质量管理体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）。 申请单位法定代表人：（签章） 年 月 日 申请单位：（公章） 年 月 日 湖北省职业病诊断机构延续申请表 （示范文本） 申请单位（加盖公章）： 江城疾病控制中心 法定代表人: 艾卫 　　 填表日期： 2007年7月10日　　　 　 湖北省卫生和计划生育委员会 制 单位名称 江城疾病预防控制中心 单位地址 武汉市健康路88号 电 话 027邮政编码 430000 传 真 027法定代表人 艾卫 职 务 中心主任 联 系 人 刘欣 职 务 办公室主任 联系电话电子邮箱 123@163.com 证书证号 鄂卫职诊字(2003)第001号 有效期 2003年10月3日至2007年10月2日 职 业 病 诊断项目 1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（√ ） 2、职业性皮肤病 （ ） 3、职业性眼病 （√ ） 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 5、职业性化学中毒 （ ） 6、物理因素所致职业病 （ ） 7、职业性放射病 （ ） 8、职业性传染病 （ ） 9、职业性肿瘤 （ ） 10、其他职业病 （ ） 提交资料（请在所提供资料前的□内打“√”） √1、《湖北省职业诊断机构延续申请表》； √2、《湖北省职业诊断机构批准证书》（正、副本原件和复印件）； √3、职业病诊断工作总结报告； √4、职业病诊断机构主要技术人员情况表； √5、与职业病诊断项目相适应的仪器、设备清单； √6、职业病诊断质量管理体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）。。 申请单位法定代表人：（签章） 艾卫(亲笔签名) 2007 年 7 月 10日 申请单位：（公章） 2007 年 7 月 10日