糖尿病患者个案管理评估及记录表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 3 个案管理填表说明 完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表； 表2：糖尿病患者个案管理记录； 表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 考核2例个案所有表格都记录在手册上； 日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价； 表1： 糖尿病患者个案管理评估表(1) 一般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ，职业： ,文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ，确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□1型，□2型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他 。 三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是 四、低血糖评估：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L，通常发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况： 1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2.平时就诊情况： □ 1-2次/月，□ 1次/3月，□ 更长时间， 3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用； (1)口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2)注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是， 正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是， 皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它： (3)降压药： ，(5)调脂药： ， 4.饮食：每天 餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是， 甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少， 其他： 存在饮食误区： 具体饮食情况 早餐 午餐 晚餐 主食(谷薯类) （两） 鱼、肉类 （两） 蛋（只）、奶类(ml) 青菜（两） 水果 （份量、时间） 零食或加餐（坚果类，饼干或面包）(份量、时间) 5.运动：每周运动次数（□ 3次或3次以上，□ 3次以下），每次运动时间（□ 30分钟以上，□ 少于30分钟）； 6.血糖监测：门诊测血糖（ 次/周；或 次/月），□ 自我监测血糖： 次/天； 次/周； 次/月； 血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l 糖化血红蛋白