北京放射卫生技术服务机构资质审定.doc

北京市放射卫生技术服务机构资质审定 （放射卫生防护检测、个人剂量监测类） 延 续 申 请 表 申请单位（公章）： XXXXXXXXX公司 法定代表人： XXX 申请日期： X年X月X日 北京市卫生和计划生育委员会 申 请 表 单位名称 XXXXXXXXX公司 单位地址 北京市XX区XX路XXX号XX层XXX室 邮 编 XXXXXXX E-mail XXXXX@XXX 经济性质 □国有 □集体 □私有 □港澳台 □外商 成立日期 X年X月X日 注册经费 XXXXX 联系人 XXX 工作部门 XXX 职 务 XXX 电 话 XXX 手 机 XXX 传 真 XXX 原《北京市放射卫生技术服务机构资质证书》编号 XXXXXXXXX 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 上级主管部门意见： （公章） 年 月 日 现有项目一览表 第 页 /共 页 顺序号 项目名称 参数编码 参数名称 1 XXXXX XXXXXX XXXXXXXXXX 合计（项） * 按照《北京市放射卫生技术服务机构资质审定标准及考核办法》（放射卫生防护检测、个人剂量监测类）中附表1北京市放射卫生防护检测、个人剂量监测类技术服务机构资质审定项目及仪器设备表填写 PAGE 现有专业技术人员情况一览表 第 页 /共 页 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 职称/职务 所学专业 现岗位/职责 放射专业 工作年限 证书编号 1 张三 女 X年X月X日 硕士 主任医师 放射卫生 主任 20 XXXXXX 注：1、“现岗位/职责”中，“岗位”指检测、评价、管理岗位，“职责”指技术负责人、质量负责人、授权签字人、内审员、监督员 2、“证书编号”指《北京市放射卫生专业技术人员考核合格证书》编号 现 有 相 关 仪 器 设 备 第 页 /共 页 顺序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 精密度或不确定度 用途 数量 最近检定日期 检定周期 1 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX 3 X年X月X日 1个月