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(附件十一)
中華醫事科技大學資訊管理系校外實習爭議協調申訴書
填表日期：(民國) 年 月 日
一、申 訴 人： 班級： 學號：
通訊地址：
聯絡電話： 行動電話：
實習期間：自 年 月 日 至 年 月 日
擔任職務：
二、實習機構： 聯絡人: 職 稱：
聯絡電話： 行動電話：
三、請求事項：(請以條列方式說明)
1.
2.
3.
4.
檢附佐證資料並補充說明：
四、申訴案情說明：
五、備註：
申請人(簽章)：
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