严重感染机械通气患者容量反应性动态评估.docxVIP

严重感染机械通气患者容量反应性动态评 Rivers ［1］提倡早期目标指导的容量复苏，但Monnet和 Teboul ［2］研究表明，约50%的重症患者对于液体治疗没有 反应性，输液反而会加重组织的水肿和缺氧。目前常用的压 力参数中心静脉压(central venous pressure, CVP)、肺 动脉嵌压被证实不能准确反应心脏前负荷［3］。容量参数胸 腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index, ITBVI).全心舒张末容积指数也不能用来准确评估患者容量 反应性［4］。而有研究提示被动腿抬高试验(passive leg-raising test, PLRT) ［5］与动态参数脉压变异(pulse pressure variation, PPV)和每搏量变异(stroke volume variation, SVV)能帮助临床判断患者是否需要补液治疗 ［6］。本研究旨在比较用静态参数CVP. ITBVI和动态参数 PPV、SVV、PLRT反映严重感染患者容量反应性的准确性。 1资料与方法 1 一般资料 选择2009年6月至2012年3月入住本院重症医学科的 严重感染患者52例，男32例，女20例，年龄63. 6±8. 3 (42?75)岁。入选标准：(1)诊断符合2001年 SCCM/ESICM/ACCP/ATS对严重感染和感染性休克的诊断标准 [7]； (2)气管插管机械通气；(3)经液体复苏治疗后，仍 存在组织低灌注表现(肢端冰冷、少尿、持续性高乳酸血症 等)。排除标准：(1)既往存在心功能衰竭病史；(2)心律 失常；(3)肺动脉高压；(4)存在中心静脉置管或者股动脉 置管禁忌者。 入选患者参照严重感染和感染性休克指南给予脓毒症 集束化治疗。给予芬太尼0.4?2 U g/ (kg ? h)和咪达11 坐仑 (0. 04?0. 2 mg/ (kg ? h)使患者处于镇静状态，无自主呼 吸。同时给予呼吸机控制呼吸，潮气量在6?8ml/kg,呼气 末正压在 5?12 cmH2O (1 cm H2sub0=0. 098 kPa)。本研究 经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者和家属的知情同 ，忌、O 1. 2 PLRT [8] 患者处于平卧位，稳定5 min后测得基础CI,然后抬高 双下肢到45° , 2 min后测得抬腿后心脏指数(cardiac index, CI),如CI增加值210%,定义为PLRT阳性,10% 定义为PLRT阴性。 1.3容量负荷试验 PLRT完成后行容量负荷试验。30 min内经中心静脉快 速输入6%軽乙基淀粉(万汶，Frenseniu公司，法国)250? 500 ml,输液期间患者的血管活性药物、镇静镇痛药物剂量、 机械通气参数保持不变。将容量负荷试验后心脏指数 （cardiac index, CI）增加值（ACI） $10%定义为液体反 应阳性，为有反应组；10%定义为液体反应阴性，为无反 应组。 1.4监测指标及方法 所有患者容量负荷试验前后均进行血流动力学监测。各 血流动力学参数在患者平卧位时取得。（1）采用Philips MP60 心电监护仪持续监测患者生命征。（2）经颈内静脉或锁骨下 静脉置入双腔深静脉导管（Arrow公司，美国）监测CVP。（3） PiCCO监测方法：患者取平卧位，经股动脉置入PiCCO导管 （Pulsion,德国），连接PiCCO监护仪。心率（HR）、平均 动脉压（MAP）和CVP由Philips监护仪读取。ITBVI. SVV、 PPV和CI通过热稀释法，经快速连续3次推注冰盐水（T 4 °C） 15 ml,由PiCCO监护仪测得，取平均值。 5统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量 资料以（x±s ）表示，组间比较采用独立样本t检验，变 量相关性采用Pearson相关分析，用受试者工作特征曲线 （ROC曲线）分析CVP、ITBVI. SVV、PPV、PLRT与容量反应 间的关系，以P0. 05为差异具有统计学意义。 2结果 1两组患者一般情况的比较 两组的年龄、APACHEII评分、容量负荷试验的输液量， 差异无统计学意义（P0. 05）o见表1。 2. 2患者容量负荷试验前后血流动力学的比较 两组患者输液前HR、MAP、CVP、ITBVI. CI比较，差异 无统计学意义，但有反应组的PPV、SVV高于无反应组，差 异具有统计学意义（PV0.01）。两组患者输液后HR、MAP、 CVP、ITBVI. PPV和SVV比较，差异无统计学意义，但有反 应组CI高于无反应组（PV0.01）。见表2。 2.3患者容量负荷试验前后血流动力学参数变化值的 比较 两组患者容量负荷试验前后，ACVP差异无统计学