农地形状变更届出样式规程-大田.DOCVIP

様式第１号 農地形状変更届出書 　　平成　　年　　月　　日 大田市農業委員会 　　会　長　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　　　　　　　　） 下記により　田　?　畑　　を　　田　?　畑　　に　　区画　?　形状　　変更したいので届け出ます。　　　（該当する項目を「○」で囲む） １． 届出をしようとする土地の所在、地番、地目、面積、耕作者 土 地 の 所 在 地　　番 地　　目 面　　積 耕　作　者 備　考 登記簿 現況 計 ２． 変更する 理由 3. 工事計画 の概要 埋立て土砂の計画 搬入元 埋立て量 　　　　　　? eq \o\ad(法面保護対,　　　　　　　)策 法面の状況 勾配：　 高さ： 保護対策 工事施工者 ４．着工から植え付けまでの期間 　　　平成　　　年　　　月　　　日　　～　　平成　　　年　　　月　　　日 ５．隣接農地への被害の防止対策 ６．変更後の農地の利用方法等 栽培作物： 変更後は上記による　田?畑　として耕作することを誓約します。 【添付書類】　①埋立て地の位置図（案内図）、②工事の平面図及び断面図、③土地の公図（隣接の所有