慢性心力衰竭千规范诊疗.ppt

慢性心力衰竭的规范诊疗 概述 慢性心衰正在成为21世纪最重要的心血管疾病，65岁以上心衰患病率达6%-10%。特别是现在中国慢性非传染疾病的高发，人口老龄化，将会带来更多的心衰病人，我们社区工作是医疗的前沿，既要管理好慢病，也要管理好慢病的并发症，尤其是心衰的病人，较少住院率，延长生存期，提高生存质量，是我们的责任。 慢性心力衰竭 定义和临床表现 病因和病理生理机制 心力衰竭阶段划分 临床评估 药物治疗和非药物治疗 心力衰竭阶段划分 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 慢性心衰治疗策略 心力衰竭的一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物：非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、大多数CCB（氨氯地平、非洛地平除外），噻唑烷类降糖药 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征 总结 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 抑制RAS、抑制SNS 孰先孰后、有待试验 结构异常、手术首选 介入移植、非常手段 心力衰竭患者的临床评估 其他生理功能评价 1．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 2．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。????? 心力衰竭的药物治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级) 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级) 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。 利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级) 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 ug/min)。 心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级) 全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。是治疗心衰的基石。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。 ACEI与β受体阻滞剂用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。 心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级) 从极小剂量开始，如能耐受则每隔1－2周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高3