附件北京积水潭医院.DOCVIP

附件3： 编号：□□□□□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□ 北京市医院管理局 临床技术创新项目申报书 项目名称: ___________________________ 类别：□专病诊疗能力提升 □交叉学科布局 所属三级学科（所属交叉学科范围）： 牵头单位（盖章）:____________________ 合作单位: ___________________________ 项目负责人:____________________________ 联系电话: _____________________________________________________ 北京市医院管理局 2017年 月 日 填表说明 1. 本申报书用于北京市医院管理局临床技术创新项目的专业评估，由项目申报人组织填写。 2．申报表中有关数据仅针对所申报项目，各项内容的填写必须实事求是，表达明确。经审查，若填写内容不真实，则取消申报资格。 3. 申报书各项内容应在指定栏目内填写，请按照重要性顺序从高到低填写。 4. 本申报书填写完成后，请用A4纸双面打印，按照申报书、附件材料目录、附件材料的次序左侧合订成册。按项目需要提供附件材料，附件材料均为原件，如合作协议、伦理批件、项目研究方案一式1份。同时上交申报书电子文