国家基本公共卫生服务规范 (第三版)155问 文档.pdfVIP

有你关心的问题吗？ 国家基本公共卫生服务规范 （第三版）155 问 一、《居民健康档案管理服务规范》问答 董燕敏 天津社区卫生协会原会长 全科主任医师 1.如果居民健康档案中有健康体检表，有随访记录，但内容记录不完 整，算不算健康档案更新？ 答：应判定为更新。健康档案更新的概念是 “档案中有动态记录”。 《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）， 明确了 “有动态记录的档案是指 1 年内与患者的医疗记录相关联和 （或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案”。因此， 最近一年内，档案中只要有医疗记录，或有相关的公共卫生服务记录， 均可认定是动态记录，是档案更新。 2.0-6 岁儿童建档时无须填写个人基本信息表，应如何计算建档数？ 其成长到 6 岁以后，是否需要重新填个人基本信息表？ 答：建档时，0-6 岁儿童的 “新生儿访视记录表”，可视为健康档案 中的 “个人基本信息表”，填写档案封面后，认可建档，纳入辖区内 居民建档人数。 7 岁及以上儿童应按照一般人群管理，须询问、填写 “个人基本信息 表”，方可认定建档。 3.在校学生应如何选择填写个人基本信息表 “职业”栏？ 答：在校学生在个人基本信息表里的职业栏，可填写 “无职业”。 1 / 52 4.无任何工作经历，应如何填写个人基本信息表 “工作单位”栏？ 答：《规范》要求 “应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写 最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明”。未成 年人可以填写 “未成年”或 “无工作”，务农者可直接填写 “务 农”。其他情况均需具体注明。 5.个人基本信息表里 “残疾情况”栏，是以医生现场判断为标准还是 以残疾证明为标准？ 答：残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。如有脑卒 中后遗症（半身不遂）、失明、言语障碍等情况，能现场判断但无残 疾证明者，可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。其他 均应依据残疾证明或疾病诊断填写。 6.健康体检表中 “辅助检查”项目显示肝功能 5 项、肾功能 4 项，但 《规范》要求肝功能检查3 项、肾功能 2 项，应如何实施？ 答：《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中，明确肝功能 3 项， 即 “谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”,而表中的 “白蛋白、结 合胆红素”不是国家规定的免费检查项目。《规范》要求老年人体检 做肾功能 2 项，即 “血清肌酐和血尿素”，而表中的 “血钾、血钠浓 度”也不是国家规定的免费检查项目。这些项目虽然不是国家规定的 免费检查项目，但放在表内提示其重要性。如果地方增加经费，推荐 首选增加这些项目检查。 2 / 52 7.健康体检表中 “主要用药情况”栏应如何填写？ 答：《规范》对健康体检表的填写说明中明确，主要用药情况是指 “对 长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况”。即：填 写对象是指 “长期服药的慢性病患者”；用药时间是 “近一年内”； 填写药品是 “主要用药”情况。 8. 如何填写健康体检表中的 “健康评价”和 “健康指导”栏？ 答： “健康评价”的内容，一是疾病评价，包括新发疾病或原有疾病 控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况，如超重肥胖、 生活不能自理，以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果。 “健 康指导”的内容，包括对疾病或异常检查结果的处理意见以及对危险 因素控制建议。 9.血压测量值在正常范围内的高血压患者，其健康体检表应如何记 录？ 答：确诊的原发性高血压患者纳入管理后，无论其血压是否正常，仍 是高血压患者，均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康 管理。在健康体检表的 “现存主要健康问题”栏中需做患病记录；在 “健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理；如果体检时，测量血 压正常，病情稳定，无加重或进展，同时也未发现其他异常检查结果， 则 “健康评价”栏中可评价为无异常。 10.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？是填写血 压高，还是写明确诊断的高血压一级、二级？ 3 / 52 答：如果体检首次发现血压高于正常，应该填写 “血压高”，建议非 同日复查，进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳 入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写 “高血压、血压控制