健康保险被保险者证回收不能届-志村化工健康保险组合.DOCVIP

受付年月日 年　　　　月　　　　日 伺年月日 年　　　　月　　　　日 決裁年月日 年　　　　月　　　　日 支 給 支 払 決 議 書 支給額 円 常務理事 事務長 担当者 支給期間 自　　　　　　年　　　月　　日 至　　　　　　年　　　月　　日 日間 資格取得 年　　　　月　　　　日 資格喪失 年　　　　月　　　　日 支払年月日 年　　　　月　　　　日 被保険者 被保険者 被扶養者 （注意事項） （注意事項） 　　輸血及びコルセット等治療用装具に関する申請のときは、「医師の証明書」のほか これに要した費用の「領収書」を添付して下さい。 　　この申請書には診療内容明細書と、「領収書」を添付して下さい。 　　海 外 療 養 費 支 給 申 請 書　　 （第　　　　回目） 被保険者証の 記号?番号 　　　　　　　　　　 被保険者が勤務する(していた)事業所の 名　称 電話　　　　局　　　　番 第号 所在地 〒 傷病名 発病又は負 傷の年月日 年　　　月　　　日 発病又は 負傷の原因 傷病の経過 診療又は手当 を受けた医療 機関の名称? 所在地及び医 師の氏名 名称 所在地 及び電 話番号 〒 氏名 診療又は 手当の内容 入院期間 ?????装着日 自　　　　年　　　月　　　日 至　　　　年　　　月　　　日 　　　　　年　　　月　　　日 診療又は手当 を受けた期間 自　　　　　　　　年