胃食管反流病千诊治策略.ppt

GERD的最新全球定义 GERD的分型 ●糜烂性食管炎(GERD) LA分类强调粘膜破损 ●非糜烂性食管炎(Endoscpy-negative reflux disease,NERD) 内镜阴性GERD(症状、PH) 组织学：基底细胞增生，乳头延长 ● Barrett食管 内镜下可疑的食管化生(ESEM)： ESEM+活检发现柱状上皮=Barrett’s食管，应说明是否有 肠化生 非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的最常见临床分型 诊断方法 烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 －RDQ是诊断GERD简单有效工具2 请回顾过去4周中您的症状，以及症状的发作频率? GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平 PPI试验在GERD诊断中的价值 凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予以PPI经验性治疗 PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解 反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级 B 级最多 烧心症状与胃镜所见的关系 治疗目标:缓解症状、治愈食管炎提高生活质量、预防复发和并发症 改变生活方式 证据等级 IV ?抬高床头 ?减少脂肪摄入 ?戒烟 ?餐后3小时避免弯腰 减少食管下酸暴露时间 ?其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜 降低LES压力 抑酸是目前治疗GERD的主要措施 症状出现频率与食管暴酸程度呈正比 维持胃内pH值＞4是改善症状和提高治愈率的关键1,2 初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 A meta-analysis PPI治疗NERD与EE比较 糜烂性食管炎PPI治疗 维持治疗-停药６个月的复发率 GERDD的维持治疗  GERD是慢性病 停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症 常需长期甚至终身治疗 哪些患者需要PPI维持治疗 大多数糜烂性食管炎，尤其LA C级和D级者 夜间酸突破、食管外症状的GERD 有并发症的GERD患者（如食管溃疡、狭窄、Barrett食管） H2RA 一般不适合作为长期维持治疗的药物 NERD可采用按需治疗 维持治疗的三种方法 维持原剂量或减量 每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发 间歇用药 PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法 三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差, 不提倡使用 在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持 按需治疗 按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药 NERD及轻度反流性食管炎患者按需治疗 　　PPI治疗失败 对PPI治疗失败的患者应寻找原因，积极处理 有部分患者经标准剂量PPI治疗后症状不能缓解 可能的原因： 　　依从性差 　个体差异 存在夜间酸突破 　 　　内脏高敏感 有非酸反流 促动力药 证据等级 II 不单独用药 必要时结合抑酸剂 抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物 特别是对于伴有胃排空延迟的患者 抗反流手术的远期评价 抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg /d ，而剂量为40-60mg/d，疗效相当 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药 胃食管反流病诊疗推荐流程 小 结 世界范围内GERD发病率在上升 亚洲NERD和LA-A、B级病人约占90％ 典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以考虑GERD GerdQ是诊断及评估GERD简单有效的工具 抑酸治疗可缓解症状,治愈EE 对不伴异型增生的BE不支持内镜治疗 食管Bravo 胶囊pH检测 在内镜下将 Bravo胶囊送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附固定在食管管壁上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时 Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20 症状与反流是否相关? 抑酸强度是否足够? 为什么做? 治疗无效，同时内镜检查阴性 正规治疗不能完全控制症状 何时做? 如何提高阳性率？ 多次检测、延长检查时间 烧心患者无内镜下食管炎 酸暴露异常 功能性烧心 症状与反流相关 PPI治疗有效 PPI治疗无效 症状与反流不相关 NERD相关烧心 酸暴露正常 NERD与功能性烧心的鉴别 Galmiche et al. Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465. 胃食管反流病治疗共识意见 中华消化杂志 2007;27