肝性脑病先诊疗进展.ppt

HE的治疗 1. 寻找及去除诱因是治疗肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的基础。 2. 肝性脑病1 级和2 级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白质起始摄入量为0.5 g·kg-1·d-1，之后逐渐增加至1.0～1.5 g·kg-1·d-1。肝性脑病3 级和4 级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白质摄入量为0.5～1.2g·kg-1·d-1 。 HE的治疗 3. 乳果糖是美国FDA 批准用于治疗肝性脑病的一线药物，可有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病，提高患者的生活质量及改善肝性脑病患者的生存率。其常用剂量是每次口服15 ～ 30 ml，2 ～ 3 次/d，以每天产生2 ～ 3次pH 6的软便为宜。无法口服时可保留灌肠给药。 4. 拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活质量，疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0.6 g/kg，分3 次于就餐时服用。以每日排软便２次为标准来增减本药的服用剂量。 HE的治疗 5. 利福昔明-ɑ 晶型被美国FDA 批准用于治疗肝性脑病, 可有效维持肝性脑病的长期缓解并可预防复发。提高肝硬化患者智力测验结果，改善轻微型肝性脑病。我国批准剂量为400 mg/ 次，每8 h 口服1 次。 6. 门冬氨酸- 鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平,对肝性脑病/ 轻微型肝性脑病具有治疗作用。 7. 益生菌治疗可降低肝性脑病患者血氨水平，减少肝性脑病的复发，并对轻微型肝性脑病患者有改善作用。 HE的治疗 8. 对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状, 但药物选择和剂量需个体化, 应充分向患者家属告知利弊和潜在风险，并获得知情同意 9. 人工肝支持系统可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状，但应注意防治相关并发症。这些治疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并且需获得患者及家属的知情同意。患者远期生存的影响尚需进一步临床研究。 分子吸附再循环系统（MARS） 包括三个循环：血液循环、白蛋白循环和透析循环 能有效地清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素 对水电解质和酸碱失衡有较好的调节作用 清除血液中胆红素、胆汁酸，短、中链脂肪酸的能力显著高于血液透析 肝性脑病诊疗新进展 永嘉县中医医院 谢冬梅 主要内容 肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 的概念 病因、诱因、发病机制 临床流行病学 临床表现和诊断 中西医治疗 预防 HE的概念 是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉- 体循环分流( 以下简称门-体分流) 异常所致的以代谢紊乱为基础的轻重程度不同的神经精神异常综合征 病因、诱因、发病机制 1. 各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要原因。 2. 大多数肝性脑病/轻微型肝性脑病的发生均有诱因。出血、感染及电解质紊乱是常见诱因。 3. 氨中毒学说依然是肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进了肝性脑病的发生和发展。 HE的病因 严重肝脏疾患 肝脏不能处理 毒性代谢产物 门-体分流 毒性产物 绕过肝脏 HE的病因 （一）导致肝功能严重障碍的肝脏疾病： 1、肝炎病毒：其中HBV约占80%～85% 2、药物或肝毒性物质：乙醇、化学制剂等 3、妊娠急性脂肪肝 4、自身免疫性肝病 5、严重感染 HE的病因 （二）门- 体分流异常： 存在明显的门- 体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍 （三）其他代谢异常 1、尿素循环的关键酶异常 2、其他任何原因导致血氨升高：如先天性尿素循环障碍，均可诱发HE，但肝活组织检查证实肝组织学正常 HE的诱发因素 1、消化道出血 2、感染( 特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) 3、电解质及酸碱平衡紊乱( 如脱水、低血钾、低血钠) 4、大量放腹水、过度利尿 5、进食蛋白质过多 6、便秘 7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 8、使用安眠药等镇静类药物 主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍 支持：约80％的HE患者血氨水平明显增高，可达正常的3倍左右；肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。 挑战：但部分病例难以用氨中毒学说来解释 ①肝昏迷患者约20%血氨是正常的，但有神经精神症状；②部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷；③暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果。 （一）氨中毒学说 是主要发生机制 （一）氨中毒学说 NH3 腺苷酸分解 谷氨酰胺分解 尿素酶 氨基酸氧化酶 鸟氨酸循环