先天性唇颚裂疾病患者牙医医疗服务.DOCVIP

[附件一] [附件一] 先天性唇顎裂疾病患者牙醫醫療服務(齒顎矯正)給付試辦計畫支付標準 通則： 一、本項所訂支付點數均包括人員（醫事、技工及相關人員）、矯正過程中使用之材料（含特殊材料）及儀器折舊等費用在內。 二、先天唇顎裂疾病適用範圍如下： (一)唇裂(Cleft lip)，顎裂(Cleft palate)，唇顎裂(Cleft lip and palate)，顏面裂(Facial Cleft)。 (二)其他經事前審查核准之先天性唇顎裂病。 三、因病情需要施行本項齒顎矯正裝置，須個案事先報經健保局同意後方可實施。惟乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者，不須事前審查。 四、牙齒矯正裝置於嬰兒期、乳牙期、混合牙期及恒牙期等期限各施行一次，其中恒牙期應按編號92115B-92124B按分次方式申報醫療費用。 五、恒牙期矯正病患於未完成矯正治療而變更就醫醫院時，現行治療特約醫療院所於申請事前審查時應檢附病歷影印本、治療計畫書、Ｘ光片、前就醫醫院無法繼續完成理由，估計仍需繼續治療月份數字資料以申報未完成時程之費用。 六、因外傷造成需實施治療性齒列矯正者，得個案事先報經中央健康保險局同意後，比照本支付標準支付點數，並以案件分類「19：牙醫其他專案」申報費用。 序 號 編　號 診　　療　　項　　目 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 區 醫 院 基 層 院 所 支付 點數 1 92101B 矯正