病历签字PDCA质控完成0228.pptVIP

现状调查 调查我科9.10.11月三月质控发现围绕病历签字时限延迟存在诸多缺陷 一、病程记录签字 1、主管医师记录病程签字 2、上级医师查房签字 二、手术文书签字 1、术前手术文书签字 2、术后手术文书签字 三、会诊记录执行签字 四、输血文书签字---输血不良反应回馈单签字 五、病情知情同意、告知、委托书签字 运行病历中存在的缺签字的项目 成立质控小组 序号 姓名 科室 职务 组内分工 1 王智勇 骨二科 骨二科主任 领导质控工作 2 邓升栋 骨二科 骨二科副主任 分析问题原因 3 张海琴 骨二科 骨二科护士长 收集质控数据 4 全体医护人员 骨二科 医务人员 基础工作 设定目标值 按照规范要求在规定时间内完成有关病历的书写、签字，三月内形成科学的质控流程，杜绝签字缺失问题。 申请资质 工作量大 认识不足 输血文书 目前存在的问题 值班期间工作人员少 手术文书 其他因素 运行病历中签字缺失原因分析 忙于完成值班、急诊治疗 支持系统缺乏 知识缺乏 病程记录 配套设施 电脑故障 管理漏洞 团队协助 1、一般5-6个病程记录才能满页，出于简化流程，大家习惯满页后一起打印。 2、医护工作者可能同时再使用病历文书，导致医生未能完成病历后直接答应。 3、病程记录时会诊医师尚未完成会诊，须空置的会诊内容，会诊完成后补签。 会诊执行 6、术前讨论记录后可能存在争议或者记载不全需要进一步谈论或者查证核实，待补签。 7、医保自费项目页可能由别人交代，未能及时签字。 8、术前三方签字没有形成固定流程，或者未认识到重要性，或者晨间会议耽搁了术前准备时间等。 9、术后在手术室电脑上完成手术记录书写，由于接台手术或者无打印机未能及时打印。 4、值班期间病历资料不全面，诊断不完善，处理方案待研究，客观上不能完成签字。 5、病程记录者和上级医师工作时间、地点不同步，可能需要择期签字或双签字。 10、输血系列文书签字内容多；填写者不具备申请资格；值班期间处理其它工作组事务； 不良反应认识不足，专心与不良反应处理，疏于病程记载及不良反应单填报。 11、骨科急诊病例多，值班人员相对不足，实习、规培同学代行告知术、授权书等患方签字内容，疏于工作人员签字及时间记载。 克服困难，减少病历签字拖沓现象 制定对策 What Why Where When Who How 病历中签字缺失、签字延迟现象 病历作为治疗过程记载、医保付费、医疗侵权依据认识不足 反映在病程记录形式及内涵积极签字上 运行病历 一线临床工作者 制定病历书写奖罚制度，在课内绩效中体现 病历资料不全面、诊断不具体、会诊不及时 客观上增加了病历及时书写、签字难度 运行病历 一线临床工作者 开展可能病历讨论制度、三级医师查房制度健全会诊制度 手术流程效率低下 术前准备时间长、缺少可以信赖的流程 运行病历 一线临床工作者 允许一线工作人员合理搭配工作、简化流程、创造便利条件 厚德 精医 自强 致远 D—执行阶段 执行阶段 首次病程记录未及时记录并签字。 病程中缺上级医师签字。 会诊记录缺执行记录并签字。 术前小结、知情同意书、病情告知术、授权委托术要求及时签字并记录时间。 术前讨论及时得出讨论结果及时记录时间及签名。 术前治疗介绍替代方案须患者、谈话人员及时记录时间及签名。 术后手术记录最迟第二个工作日签字。 输血系列文书在输血前必须双方签字并记录时间。 更改治疗术式必须得到患者家属同意并签字并记录时间。 治疗过程患者据不接受相关治疗须告知可能后果随后在病程记录时间并签字。 治疗工作工作病情转归须记录并签字。 治疗中使用非医保药物及耗材须告知患者并签字记录时间。 治疗过程发生药物过敏、输血反应等病情变化须在病程记录并记录处置，后期上报。 周2、4交班后质控一下内容并记录，根据缺陷内容、数量进行考核 质控签字缺陷项目 质控内容要求 奖罚项目 备注 一般病程记录 当天签字、满页打印 5/份 系统故障例外 上级医师查房记录 当天签字 5/份 系统故障例外 会诊 有创检查治疗 会诊完毕即刻签字执行 10/份 急会诊除外 知情同意授权文书 入院当天完成 5/份 家属缺席例外 术前讨论 术前完成签字并打印 10/份 请专家例外 治疗方案替代方案 谈话完成记录打印双方签字 5/份 家属不接受例外 术后手术记录 最迟术后第二天完成 5/份 值班、急诊例外 输血系列文书 输血前双方签字并记录时间 15/份 更改治疗术式 双方同意签字