心包压塞敏时外科干预时机的选择.pptVIP

心包压塞时外科干预时机的选择 新疆自治区中医医院CCU 姜述斌  结核、风湿、病毒、化脓性炎症、 非特异性心包炎、肿瘤、外伤、 尿毒症、SLE 甲状腺疾病、急性心梗、 心功能不全。 急性心包压塞 心包腔内液体快速积聚引起心包腔内压力急剧升高，导致全身急性血流动力学障碍的急性心脏压迫综合征。心包内的液体可以是血液、脓液或渗出液。 急性心包压塞的病因 介入手术中或手术后：PCI、射频消融术、起搏器植入、先心介入等。 创伤：心外科手术, 胸部创伤, 放射性损伤，心肺复苏、心肌梗死、主动脉夹层、肿瘤等。 心包压塞的发生率 RFCA: 在PSVT消融时 0.5-1.27% PCI: 0.5-2%、使用旋磨、CTO、钙化病变、支架选择过大等 PSVT消融时心脏压塞的原因 冠状静脉窦电极放置电极穿破冠状静脉窦，主要是由于电极头端遇阻力后用力推送所致。 右心房内用力推送导管导管进入右心耳后头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送会导致右心房穿孔。 左心房内操作导管导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔，并且该处房壁较薄，穿孔后不易闭合，易导致心脏压塞并且经导管穿刺引流不易控制 左室内操作导管，消融电极以大弯跨过主动脉瓣后在左心室内伸直时顶破左心室 射频消融导致心脏破裂 经主动脉逆行法消融左侧旁道时，导管跨二尖瓣口入左心房操作时导管未能跨过二尖瓣口，相反顶到左室下后壁，如果此时过度钩挂并且用力推送导管会导致左心室后侧壁穿孔 房间隔穿刺有导致右心房、冠状静脉窦和左心房等部位穿孔的可能。 心脏压塞的机理 关键点：损伤的心脏、动静脉导致血液外渗至心包，血流量在心包腔内产生的压力超过心包容量的代偿能力，心包腔压力超过15-20mmHg时产生压塞 心脏压塞发展速度的有关因素 1.心包内液体积聚的速度 2.心包内积液量 3.心包的顺应性 4.循环血容量 心脏压塞的可疑表现 在导管操作时局部阻力的增加，导管行走异常 导管操作时病人感觉疼痛 导管头端异常游离，出心影。 心脏压塞的早期临床表现 血压下降、心率加快 面色苍白、气短、出汗、烦躁 颈静脉怒张、奇脉 动脉血氧饱和度的下降、波幅的减低 以上临床表现，排除迷走反射（静脉应用阿托品和多巴胺不缓解）即可初步诊断，辅以心脏超声诊断可确诊。 特征性X线表现 心影增大，但搏动消失，如未出现心脏骤停，则在心影内可以见到搏动的心脏 心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，分布于心影左侧缘和膈面，即心尖部及前壁和下壁近心尖部。 心包压塞的胸部X线 CS电极置入时夹层破裂 超声对心脏压塞的诊断和监测 超声表现 等级 ML 液体宽度 部位 微量 30~50 2~3MM 房室沟 少量 50~200 5MM 左室后壁 中量 200~500 5~10MM 右室前壁 10~20MM 左室后壁 大量 ＞ 500 ＞ 15MM 右室前壁 ＞ 20MM 左室后壁 抢救措施 维持血流动力学稳定是抢救的重中之重。 绝大多数患者首选经皮穿刺引流 穿刺针证实穿入心包。沿导丝经动脉鞘送入猪尾导管或深静脉管进行引流，引流后可使患者症状迅速缓解，至无血液抽出后将引流管固定于皮肤，尾端连于三通后保持无菌，保留引流管12～24 h 后可拔除 在抽出心包积液后，根据术中肝素的用量，酌情静脉注射相应剂量的鱼精蛋白 从心包腔抽出的血液可经静脉自身回输，这有助于维持血压，但回输心包内血液量过大( 800～1 000 mL) 有导致弥漫性血管内凝血(DIC) 等不良后果的可能 判断穿孔部位为左心耳者，原因是左心耳不同于心房，其收缩力差，一旦穿孔自行闭合困难 心脏穿孔较大，出血较急，心包的去纤维作用来不及发挥而形成凝血块，虽然引流管位于心包腔内，但是难以充分引流出心包积血，心脏压塞不能解除。此种情况极为凶险，需当机立断在导管室内行开胸修补。 心脏压塞开胸手术适应症 如果短时间内心包引流量超过350mL ，仍需反复抽吸积血才能保持血流动力学稳定者 证实活动性出血，观察1-2小时无明显减少趋势或可疑有心脏压塞 术后3-5小时内，引流量超过200ml/h或引流量大于4ml/kg，观察1-2小时无明显减少趋势 入院胸片结果