宜兰身心障碍者生活辅助器具补助申请书-澎湖辅具资源中心.DOC

澎湖縣身心障礙者輔具補助申請書 申請日期： 年 月 日 101年7月11日起適用版 申請人姓名 身分證 字號 連絡 電話 收件(轉介)單位 (請蓋單位戳章或職章) 生日 身心障 礙類別 身心障 礙等級 申請人 蓋章 連絡 地址 連絡人 姓名 福利別 □一般戶 □中低收入戶 □低收入戶 請勾選（ˇ） 縣府資格審查結果 □不符合身心障礙者輔具費用補助基準表規定。 □符合身心障礙者輔具費用補助基準表規定：（繼續勾選下列） □輔具不需評估報告書－逕送本府審查 □輔具需評估－自行前往醫院辦理 □輔具需評估－轉介輔具中心 □申請人不清楚確切輔具需求－轉介輔具中心 其他說明： 評估單位 評估單位 澎湖縣輔具資源中心 (※非由澎湖縣輔具資源中心出具評估報告者以下欄位免填) 收案日期 評估日期 完成評估審查日期 收案人 員 評估人員 評估審查人員 縣府 複審結果 及 核章 □不符合身心障礙者輔具費用補助基準表規定，不予補助。 □符合身心障礙者輔具費用補助基準表規定，核予補助。 核定補助項目 核定補助金額 核定補助項目 核定補助金額 1. 元 3. 2. 4. 承 辦 人 科 長 副 處 長 處 長 輔 具