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临床机械通气技术 郑州市中心医院 呼 吸 内 科 呼吸重症监护室 张华 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。 呼吸机的基本构造 气源 吸气控制开关 加温、加湿装置 气道 肺 控 制 系 统 呼气控制开关 ---呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能. 呼吸机的工作原理 运动方程（equation of motion） P＝VT/C+F ×R P为驱动压，VT为潮气量，C为顺应性，R为气道阻力，F为流速 正压通气的生理学效应（1） 1.对呼吸的影响 a.对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼吸功 b.对换气的影响：肺内气体分布，V/Q比值，弥散 c.改变气道－肺力学性质 2.对心血管功能的影响 a.胸腔压增加，静脉回流障碍 b.肺血管受压，右心负荷增加 c.心脏及大血管受压－类心包填塞，CO↓，SBP↓ 机械通气对慢性肺心病合并II型呼衰血流动力学的影响 解除低氧性肺血管收缩 ——右心后负荷↓ 交感神经高张状态缓解和PaCO2 ↓ ——HR、PCWP和CVP↓ CO→，左、右心室做功↓ 机械通气改善了慢性肺心病的血流动力学状况！ 正压通气对缺血性心脏病及充血性心力衰竭的影响 ↓心室前负荷 ↓心室后负荷 ↓肺泡内液体和渗出，↑弥散 ↓呼吸功，↓呼吸氧耗 合理应用正压通气可改善心脏做功环境！ 正压通气的生理学效应（2） 3.对氧输送量（DO2）的影响 4.加重或减轻肺损伤 5.肾脏 6.肝脏 7.中枢神经系统 正压通气的生理学效应 双向性！ 全身性！ 自主呼吸与正压通气的区别 负压通气与正压通气 气体分布不同 V/Q不同 对心血管系统影响不同 呼吸功耗不同 人机协调性不同 通气目的和应用指征 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时 具体适应症 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等 中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏 需行机械通气的参考指标 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率35～40次/分或6～8次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降 ARDS：(1)FiO250%,PaO260mmHg；(2)PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH7.3者；(3)PaO260mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。 支气管哮喘：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO235～45mmHg者；PaCO270～80 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH7.20～7.25者。 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 ——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！ 上机要点 严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚 充分估计预后 准备好上机所需设备 上机前的准备 程序文件的准备：家属签字 场地的准备：空间足够，家属回避 人员的准备：主管医师和护理人员 气管插管（术）和面罩的准备 呼吸机及其管路的准备 监护和抢救设备及药品的准备 呼吸机与患者的连接  鼻/面罩：很关键 气管插管－经鼻，经口：长短互补 气管切开：慎用 通气目标与参数调节 调节目标 改善