陈主任放射影像工作日志之8：肝硬化结节向肝癌转化的病理和影像表现.pptVIP

慢性肝炎 肝硬化 肝硬化再生结节(regenerative nodule， RN) 低度异型增生结节(lower grade dysplastic nodule， LGDN) 高度异型增生结节(high grade dysplastic nodule，HGDN) 包含肝癌中心(microscopic foci of HCC)的异型增生结节 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC) 在我国及一些亚洲国家，肝癌的发生、发展过程： 退变结节(dysplasplastic nodule，ＤＮ) 　　病理上ＲＮ是在肝硬化基础上局灶性增生而形成的肝实质小岛。 　　肝硬化再生结节按大小可分为小结节型（﹤3mm）、大结节型（﹥3mm）和混合型。 （1）小结节型是以大小相仿、直径小于3mm、周围有厚薄均匀的纤维组织包裹的增生结节为特征； （2）大结节型结节大小不等，增生的纤维组织厚薄不一、排列混乱，坏死性肝硬变为其病因。 　 （3）大多数的RN都是以大小结节混合型为主，单纯的小、小结节型很少见。 结节内的肝细胞有脂肪变性、胆汁淤积、胆色素及含铁血黄素沉积，纤维间隔内有不同程度的炎性细胞。 　　肝细胞呈不典型增生改变，但组织学上无任何恶性肿瘤的证据。其直径一般在10～20mm之间。 　（1）低度异型增生结节：肉眼上常表现为直径1cm左右，平均为10.0mm±2.6mm的结节，周围缺乏真正的包膜，但可有致密的纤维组织包绕。结节中可见多个汇管区，常均匀分布，有时陷入结节的纤维间隔中。结节中可见无胆管伴行的动脉（以下称非配对动脉）。LGDN与大的RN常难以区分。 （2）高度异型增生结节不仅表现为细胞的异型，还伴有组织结构的异型。肉眼上体积常比LGDN略大一些，直径约为10mm－15mm。在高度异型增生结节中有时可以发现早期肝细胞癌灶，出现所谓的“结节中结节”（nodule in nodule）。 　 （1）肝硬化过程中，纤维组织增生造成门静脉血流的阻断，门静脉血流通过肝脏再生结节周围纤维间隔内的侧支循环绕过结节。在这个过程中，弥漫分布再生结节的肝组织，越来越依赖于肝动脉的供血。同时，作为对血流改建的适应性变化，发生了血窦的毛细血管化（capillarization）。结节癌变过程，尚伴有肿瘤血管形成。 　　（2）从DN到HCC，门脉供血阳性的结节从68％下降到6％，动脉供血阳性的结节从4％上升到94％。 （3）病灶的血供变化还与HCC的分化程度与预后有关。 （1）??RN　　1）CT表现： 　　　Ａ：平扫为弥漫分布的低、等或高密度小结节，肝外形也呈结节样改变。RN的血供与周围的肝组织基本一致。 　　　Ｂ：CTHA (CT Hepatic Arteriography ，CT 肝动脉造影) 常能显示再生结节，表现为强化的纤维间隔包绕的不强化的小结节； 　　　Ｃ：CTAP(CT Arterial Portography ，CT动脉性门脉造影) 对显示再生结节不敏感。　　 多发ＨＣＣ：a T1WI肝右叶高信号病灶；b增强检查动脉期有强化；c MRAP，导管放置在肠系膜上动脉。显示另外一个灌注缺失区域；d 碘油CT显示两个病变都有碘油的沉积。 肝动脉造影（CTHA）：显示高密度纤维间隔包绕的低密度结节 CTHA CTAP 肝动脉性门脉造影（CTAP）：显示肝内弥漫的略高密度结节 　　除了Budd-Chiari综合征的再生结节外,RN绝少在T2WI上呈现高信号，因此可以和大多数的HCC鉴别，但是和DN鉴别还是有一定难度。部分铁沉积结节，由于铁的顺磁性效应，在T1WI和T2WI上都呈低信号。 　　2）ＭＲＩ表现： 　　　 A：T1WI：弥漫性分布的RN在T1WI上表现为均匀的粟粒样高信号影。 　　　 　　T2WI：呈等信号或稍低信号。 　　　Ｂ：结节周围的高信号的纤维间隔使RN呈相对低信号。 　 肝硬化再生结节（RN），T1WI：示肝内多个高信号巨大结节影。T2WI：示结节呈低信号表现。 T1WI T2WI （2）典型的?DN　　1）CT特点：平扫呈稍低、等密度，增强早期无强化表现，而门脉期及平衡期DN和肝实质强化一致，因DN主要由门静脉供血 。　 2）MRI特点：T1WI几全为高信号，T2WI为低信号（66%） 、等信号（27%）。 CTHA：低密度； CTAP：稍低密度。 　提示此结节是以门静脉供血为主的良性结节。 15个月后， CTHA：结节中心见高密度灶； CTAP：低密度灶。 　提示结节中心开始转化为以肝动脉供血为主。 27个月后， CTHA：整个结节表现为高密度；CTAP：整个结节表现为低密度。 　提示结节已经完全演变为动脉血供的