外伤性大血管破裂的救先治体会.pptVIP

外伤性大血管破裂的救治体会 赤峰学院附属医院 郝良玉 病例摘要 男，17岁，既往体健 5pm车祸，当地医院CT疑诊夹层动脉瘤 10/30pm到达我院 右颈部搏动性包块，血压90/60，心率120次/分，神志尚清，烦躁，主诉疼痛 入院检查概况 休克状态 超声：右颈部巨大血肿，颈总动脉显示不清 CTA：颈总动脉夹层动脉瘤 胸主动脉夹层动脉瘤 双侧胸腔积液 CTA图片 初步分析 既往体健，外伤导致 大血管多发破裂 呼吸系统无明显异常 神经系统无明显异常 运动系统无明显异常 腹内脏器无明显异常 泌尿系统无明显异常 主要问题 目前 休克 颈总动脉夹层 胸主动脉夹层 预期可能 休克加重、多脏衰 颈总动脉夹层破裂 胸主动脉夹层破裂 治疗策略 保守？ 介入？ 手术？ 保守=死亡 双侧胸腔积血，夹层先兆破裂可能 颈部血肿随时有窒息可能 纠正休克提升血压，增加夹层破裂风险 介入—远水解不了近渴 颈总动脉处理是难题 胸主动脉覆膜支架也是难题 手术—摸着石头过河 没有经验 血管损伤情况不明 人工材料匮乏 决定手术 拟行方案： 颈动脉与胸主动脉先动哪边 胸主动脉怎么动 颈动脉怎么动 向家属详细交待手术风险 出血死亡、脏器衰竭、截瘫、偏瘫 意外发生了 家属磋商后，同意手术 与此同时，患者突然出现呼吸困难，口唇青紫，躁动，意识不清，颈部包块弥散增大 急诊插管，急入手术室准备手术 先行颈部手术 平卧位纵劈胸骨切口上缘向颈部延伸 逐层切开 破瘤封住破口止血 局部解剖，颈总动脉根部纵行裂口2cm，显露破口直接缝合，阻断无名5min 开放良好 常规关闭切口 胸部手术 右侧卧位，后外侧切口开胸 套袋瘤体远近端阻断 破瘤，胸主动脉横断相距3cm，直接端端吻合血管，阻断时间27min 开放后良好 常规关胸 术后 术后3小时麻醉清醒 双上肢肌力良好，活动自如 双下肢肌力无 腹壁、提睾反射未引出 一月后，下肢功能部分恢复 术后图片 讨论—成功 此例手术存在一定的幸运因素 患者年轻体健，血管条件及各脏器功能良好 外伤导致损伤相对简单 就医及时，尚未发生组织明显水肿 患者家属的态度很重要 医生的态度很重要 成熟稳定高效的团队很重要 讨论—不足 手术中存在的不足 对休克状态下脏器缺血认识不足 过于保守的思路阻碍了简易转流装置建立 术后处理存在的不足 过于依赖会诊意见 早期激素冲击 早期椎管减压（15ml/h 7mmHg） 早期高压氧治疗 讨论 病情以及手术往往比我们想象得更简单 医生不应该怯步于风险 在介入盛行的今天，外科技术是血管外科医生最后的基石 谢谢！ * * * *