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晚期帕金森病的治疗 华山医院神经科 蒋雨平 左旋多巴长期应用并发症 症状波动 异动症 感觉行为关期 （Sensory and Behaviored “off”） 剂末现象的定义 一剂多巴胺能药物使PD症状显著改善的时间趋于缩短，患者服用一剂多巴胺能药物后通常不足4小时PD症状即再度出现，再服一剂则症状缓解。 如何处理剂末现象？ 为实现持续的多巴能刺激1，通过2： 换用左旋多巴缓释剂型? 添加 COMT抑制剂或MAO-B抑制剂? 添加多巴胺受体激动剂? 剂峰异动症 原因：摄取过量的左旋多巴，使药物峰浓度超过治疗剂量所需的血浆L-Dopa浓度 临床：当L-Dopa呈现最佳疗效时，早期PD患者呈现不为人注意的、受患者喜欢的小舞蹈。数年后的晚期PD患者呈引人注目的舞蹈和/或肌张力障碍 主要处理： 使每次服L-Dopa后的药物剂峰浓度降低到治疗PD的剂量水平内。 息宁替代美多巴，并多次剂量或多次小剂量 小剂量息宁+大剂量受体激动剂 多次小剂量息宁+金刚烷胺或抗谷氨酸受体制剂 L-Dopa引起的异动症 美英德意西日法七国联合研究L-Dopa引起的异动症发病率为34%，总共为1900例。 日本为24%、美国26%、德国31%、西班牙35%、英国40%、意大利51% 1900例异动症PD者中，94%接受L-Dopa治疗（单用L-Dopa为38%，L-Dopa加DRD2激动剂为56%） 单用DRD2激动剂者，5%有异动症。早期应用DRD2激动剂推迟其发生，比L-Dopa少发生，但不能不产生异动症。 1794例L-Dopa引起异动症者 首次诊断异动症的时间 第一年服用L-Dopa引起异动症的发病率： DuVoisin等（1974）认为有81%。Parkinson’s disease group（1996）报道认为有17%。 L-Dopa治疗剂量与异动症的关系 DBS治疗PD晚期异动症 STN和Gpi的DBS减少异动症的有效率为89%和62%。而且STN DBS中L-Dopa用量减少，比后者建设多，但不能停药。（Anderson等，2005） 性价比，疗效短、高风险影响其推广。 Müller等（2007）分析七国1900例PD异动症仅3%用此疗法。 选择性5HT1A受体激动剂 Chlorphenirame（CPA）抗组织胺、5HT再吸收抑制剂、突触后5HT1A激动剂 回顾“持续输注L-Dopa或DRD2激动剂减轻运动波动和异动症”的方法 治疗异动症药物的现状 * L-Dopa的运动并发症 发生率及其危险因素 发生率 3～5年30％～50％ 5～10年后大约50％～80％ 危险因素 发病越早越易发生 病情越重越易发生 330例PD经 5 年L-Dopa治疗后的临床分析 （8） 27 完全无效 （25） 83 平稳的良好疗效 （4） 14 治疗中的其它不良反应 （11） 36 症状波动合并异动症 （19） 67 异动症 （43） 142 症状波动 （%） 病例数 临床情况 Pahwa R et al: The rapy of parkinson’s Disease 3ed Edi Marcel Dekker. Inc. New York 2004:94. 左旋多巴的症状波动和异动症表现分类 肌张力障碍和帕金森样症状同时出现 肌阵挛 清晨时肌阵挛 睡眼时肌阵挛 yo-yo-ing 双相异动症（舞蹈、肌张力障碍） 关期肌张力障碍 剂末异动症 清晨肌张力障碍 剂峰异动症（舞蹈、投掷和肌张力障碍） 异动症 清晨少动 剂末现象 冻僵现象（Freezing phenomenon) 开期冻僵步态 关期冻僵步态 躯体反应 如颈部肌张力障碍、下肢“关”住 晨僵（早晨肌张力障碍） yo-yo-ing 幻觉 与饮食相关的疗效反应（延迟、不足、疗效不来） 发音困难 “剂量不足”反应 惊恐 不规则多次“关” 焦虑 白天“关”期的肌张力障碍 抑郁 突然“关” 静坐不能 开期延迟出现 疼痛 逐渐疗效减退——轻度疗效减退、严重疗效减退伴开期缩短 感觉和行为的关期 症状波动 Fahn(2007) Bhidayasiri R, Truong DD. J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-215. 异动症临界点 有效临界点 早期剂末现象 引起患者注意和诉述的下列症状波动机率 思维迟纯和缓慢、全身不适、肌肉缓慢地“抽痉”、从椅中起立困难 最后4个症状者100% 5.