心力衰竭治手疗优化策略.pptVIP

1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭） NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期 1）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施： 强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物 利尿：利尿剂、 rBNP 扩张血管：NO提供剂, a受体拮抗剂 3）CPAP（Continuous positive airway pressure ）： 减少22％的气管插管，13％的死亡风险 4）IABP 5）超滤 2、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段） 1）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿 ?-受体阻滞剂+ACEI\ARB，可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。 2）方案2： NYHA III-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿 ?-受体阻滞剂+ACEI\ARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮） ，可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。 注意事项： 1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30； 2）心率：大于55次/分 3）?-受体阻滞剂增加剂量和停药问题 4）?-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题 5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题 6）NO提供剂的应用问题 7）中药应用问题 3、D期心力衰竭（终末阶段） NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期。 除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗： 1）心脏移植 2） LVAD（左室辅助装置） 3）可应用增加cAMP药物 2013-6-5 FACC/AHA指南药物治疗优化流程 2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治疗指南12亮点 1、指南编写结构变化较大 2、对心力衰竭的预后评估客观 3、指南导向药物治疗(guideline-directed medical therapy GDMT)概念 4、强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理 5、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF) 6、关于心力衰竭住院治疗 7、关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理 8、关于C期心力衰竭的药物治疗 9、关于心力衰竭心脏再同步治疗 10、关于D期心力衰竭 11、关于心力衰竭病因 12、荟萃分析（Meta-分析）结论作为A级证据 1、新指南由原来2009年指南的8个部分增加到13个部分 将心力衰竭定义、分类、流行病学分别为独立部分，概念方面更加明晰； 新增加心力衰竭心脏结构异常等病因为心力衰竭病因治疗提供了指导； 循证医学证据空白部分为今后心力衰竭研究指明了方向； 将心力衰竭患者住院治疗独立出来成为一篇，强调了心力衰竭血流动力学恶化阶段和伴发严重并发症治疗的特殊性，这一点是目前所有心力衰竭治疗指南所缺乏的，其对我国心力衰竭临床治疗指导意义尤其重要， 本人近年来曾经多次在全国和地区性学术会议上强调慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段的治疗与稳定阶段的治疗区别巨大，在此阶段应该以稳定血流动力学为主要治疗目标，响应者寡，新指南解决了这一问题。 2、心力衰竭已不再是死亡判决 Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。 在很长一段时间内认为心力衰竭是一种致命的诊断，而死亡基本上是注定的。现在应当认识到我们拥有了非常有效的干预手段。 心力衰竭已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。 3、指南导向药物治疗概念(guideline-directed medical therapy GDMT) 这一概念是指心力衰竭的治疗原则上必须遵循治疗指南； 旨在使专科医生和初级保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治疗方案。 4、以患者为中心的心力衰竭患者系统管理 （1）利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改进院内心力衰竭管理系统，评估心力衰竭患者响应情况； （2）有效治疗合并症，改进过渡期治疗和出院计划，加强患者健康教育，处理妨碍治疗的社会心理障碍，以提高治疗依从性； （3）处理好由护士领导的多学科心力衰竭管理计划的内部协作。 （4）对每例患者进行随访，在出院后3天内电话联系，并预约2周内复诊。 5、射血分数保留性心