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心内科 朱瑞斐 糖尿病心血管病变的发病情况 随着血糖的上升心血管危险显著增加 糖尿病是冠心病的等危症 伴有1个危险因素的糖尿病患者死亡的危险性高于伴有3个危险因素的非糖尿病患者* 为什么糖尿病患者易发冠心病 众所周知，糖尿病与冠心病常同时存在。冠心病在肥胖的2型糖尿病患者的并发症中发生率和死亡率最高，占所有糖尿病患者的40﹪左右。 促进糖尿病冠状动脉粥样硬化的主要原因有：因胰岛素相对或绝对不足或胰岛素受体数量减少或功能缺陷所致的高血糖症；胰岛素抵抗或高胰岛素血症；高血压；血脂和脂蛋白代谢紊乱；血小板功能亢进；凝血功能异常；自主神经病变。上述因素相互交织，相互影响，在糖尿病冠心病的发病机制中起着重要作用。 ●65%的糖尿病患者死于冠心病 ●糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高 ●易发生无症状性心肌缺血 ●心肌梗死的发生率和死亡率较高 发生心肌梗死特点： ⑴多部位发生梗死，多累及3支以上。 ⑵无痛性AMI发生率高 。 ⑶发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力 衰竭明显增高 治疗困难 冠心病与糖尿病互为因果，相互干扰，如糖尿病并发冠心病尤其是心力衰竭时容易发生酮症酸中毒。严重的低血糖可诱发心绞痛，甚至心肌梗死。由于糖尿病造成心肌病变，强心药、抗心律失常药物常不能发挥应有作用，因此治疗及恢复均较缓慢。 冠心病已成为糖尿病死亡的主要原因之一。 行为改变： 饮食调整：热量平衡 低糖 低脂肪 低胆固醇 高纤维饮食 戒酒戒烟 运动的好处 心血管危险因素 运动的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 甘油三酯 下降 LDL 下降 HDL 升高 血压 预防高血压 降低血压 体重 下降或不增加 胰岛素抵抗 改善 调整饮食、降低体重和锻炼 根据适应症选择胰岛素治疗和/或 口服降糖药 胰岛素强化治疗 急性期使用： ①小剂量胰岛素治疗（0.1u/kg/h） ②三餐前皮下注射短效胰岛素 ③血糖监测 ④预防低血糖，急性期血糖控制在 7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱 发再梗塞。 ⑤监测尿酮，血酮、电解质、酸 碱度、肾功能。 糖尿病高血压病的药物选择 联合用药 ACEI(ARB)、CCB、利尿剂 减少心血管事件 ACEI、ARB、 CCB 、 ?-受体阻剂、噻嗪类利尿剂 防止肾损害 T1DM：ACEI T2DM：ARB 中华医学会血脂异常防治建议(1997) 治疗目标值: TC 4.68 mmol/L LDL-C 2.60 mmol/L HDL-C 1.04 mmol/L TG 1.70 mmol/L 降低心血管危险的优先顺序 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果 心绞痛的治疗 硝酸酯类，钙拮抗剂， β－受体阻滞剂 糖尿病大血管病变的防治原则 —ABCDE预防对策 A Aspirin 、anti-anginals B Bp control、beta－blocker C Cholesterol lowing、cigarettes quiting D Diabetes treatment 、diet control E Exercise 、education 如果糖尿病没有血管并发 症，糖尿病将不再是一个 重大的公共健康难题。 小 结 高血糖与心血管疾病直接相关 高血糖对心血管疾病的预后有重要影响 综合治理：控制心血管疾病 * * 80% 高达 80% 2型糖尿病患者并发心血管疾病 0 1 2 3 4 正常血糖 糖尿病前期 2型糖尿病 心血管病发生率 空腹血糖增高，糖耐量低减 代谢综合征 糖尿病患者80%合并心血管疾病 Haffner S, Lehto S, R?nnemaa T, Py?r?l? K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998. 冠心病的累积生存率% 糖尿病-,心肌梗死- 糖尿病+,心肌梗死- 糖尿病-,心肌梗死+ 糖尿病+,心肌梗死 + 年 2004 ESC，UHS Munich 已诊断糖尿病 新诊断负荷后高血糖 正常血糖 NGR vs AGR P 0.05 NGR vs DM