中华慈善总会-拜科奇患者援助项目.PDF

中华慈善总会 拜科奇血友病患者援助项目 低保患者经济评估申请表 患者姓名： 申请日期： ·中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目· 患者援助药品申请表 注册医生 医院名称 患者姓名 身份证号码 监护人与 监护人姓名 患者关系 监护人联系电话 首次诊断时间 年 月 血友病A 中度□ 重度□ 确认患者是否适合参加此次预防治疗项目： 是□ 否□ 使用拜科奇后出现无法耐受的不良反应： 无□ 有□ （请注明： ） 建