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洋地黄类药物治疗心衰再评价：获益与风险并存 复旦大学附属中山医院 周京敏 心衰治疗观念的改变 洋地黄在心衰应用减少 OPTIMIZE-HF 注册登记 仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛 仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛 应用逐年减少的原因 认为地高辛不能降低病死率 对地高辛毒性的顾虑 各类会议极少关注 ACEI. ARB. BB. CRT的强势宣传 没有制药公司的推动 洋地黄应用历史 1542年 用digitalis名（foxglove） 1785年 用于水肿、心衰 200年 的临床应用 目前口服制剂基本为地高辛 全面认识地高辛的作用 药理作用 正性肌力作用 正常心肌： LVED压力↓，LVED 容积↓，LVEF↑ 心衰心肌： 心率↓，交感神经张力↓ ，迷走神经张力↑ 周围血管，冠脉： 正常：抵消ouabain的收缩血管作用 心衰：血流↑ ，血管阻力↓， CVP↓，血管扩张（CO ↑，反射性交感活性↓ Baroreflexes 恢复baroreflex的正常敏感性，在血流动力学改变之前 地高辛的效应 用于心衰时的血流动力学效应 ↑心排量 ↓PCWP ↑LVEF 神经体液效应 ↑迷走张力 ↑压力感受器的敏感性 ↓血清去甲肾上腺素的浓度 ↓交感作用 ↓RAS系统的激活 ↓Cytokine 浓度 ↑ANP BNP释放 电生理效应 窦房结：降低窦率 心房肌：↓不应期 房室结：减慢传导 浦氏纤维：低剂量无影响 其它效应 抗纤维化 实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化 digoxin also acts as neurohormonal modulator, and much of the beneficial effects of digoxin may be due to its neurohormonal suppressing properties 地高辛的临床试验的结果 双盲、随机、安慰剂对照的试验 1977－1997年共16个 绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点 较一致的终点： 心衰恶化减少 死亡率无改变 收缩性心衰地高辛的应用 PROVED试验（＋利尿剂） RADIANCE试验（ ＋用利尿剂和ACEI） 用利尿剂 用ACEI＋利尿剂 踏板时间 ↑ ↑ 六分钟步行时间 － ↑ 治疗失败率 ↓ ↓ 心衰体征和症状的变化 － － 生活质量 － ↑ 慢性心衰分数 － ↓ 总体预后评估 － ↑ LVEF ↑ ↑ 心率和血压 ↓ ↓ 体重 ↓ ↓ PROVED和RADIANCE中联合治疗的优势 Freedom from worsening HF in the digoxin withdrawn group and the digoxin group at 3 levels of SDC The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart FailureThe Digitalis Investigation Group DIG的进一步分析 DIG试验中地高辛和安慰剂治疗