课件：呼吸系统障碍的监测与支持.ppt

10 肺外呼吸支持技术 1 ECMO： 适应证：心脏移植过渡、心脏手术后低心排、急性心肌炎、ARDS 禁忌证：胎龄不足的新生儿、机械通气时间过长、有明显出血倾向、不可逆的肺疾病、MODS、脓毒血症 循环支持指征：CI2达3h以上；代酸，BE-5达3h以上；MAP60mmHg；UO0.5ml/（kg.h） 呼吸支持指征：肺氧合障碍，PaO250或A-aDO2620；机械通气3h后，PaO255mmHg，pH7.3；机械通气期间出现严重气道损伤 V-A ECMO可同时支持呼吸和循环；V-V ECMO适于仅需呼吸支持者 并发症：脑出血、低新排综合征、肾功能不全、感染、神经功能不全、血栓形成、溶血剂技术问题 10 肺外呼吸支持技术 2 体外CO2去除：是V-V ECMO技术的改进，常与低频正压通气（VT2~5ml/kg，F3~4次/min）配合 静脉内氧合 适应证：呼吸机机械通气不能维持满意的气体交换；不适合机械通气的急性可逆性气道梗阻；气管插管失败；使用高限机械通气才能刚好或不能维持气体交换； 禁忌证：患者需要辅助支持的时间大于3W、未控制的脓毒症、DVT、存在MODS、存在低心排 无泵体外肺辅助，对患者要求较高 全人工肺 11 NPPV 禁忌证：心脏或呼吸骤停，SR微弱、昏迷，误吸危险性高，不能有效清除气道分泌物、气道保护能力差，合并其他器官功能衰竭，严重低氧血症（PaO245mmHg）、pH≤7.2，未引流的气胸，颈部面部创伤、烧伤及畸形，近期面部、颈部、口腔、咽部、食管及胃部手术，上气道梗阻，严重肥胖，极度紧张及明显不合作 适应证：在AECOPD、ACPE治疗最富经验 序贯通气的关键是把握IPPV转换为NPPV的切换点，北京呼吸病研究所提出“肺部感染控制窗口期”，有创通气的早期，要通过合理使用抗生素、有效的气道管理和痰液引流及综合治疗为出“窗”创造条件。在此基础上，对患者的支气管-肺部感染征象进行连续观察，在出“窗”早期拔管，即刻NPPV NPPV亦可用于胸部创伤、防止术后呼衰、免疫功能受损合并呼衰、拒绝气管插管的呼衰患者，支气管纤维镜检查的操作过程 11 NPPV 撤离 疗效不佳，转为IPPV：NPPV2~4h后呼吸困难症状无缓解甚至加重；RR、HR、ABG无改善或恶化；出现严重呕吐、UGH；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 疗效较好，呼衰得到控制：床旁监测包括鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量；人机协调性；通气效果；与患者交流，予以指导与鼓励 12 机械通气的撤离 呼衰，一些病因是短暂而可逆的（如全身麻醉）、一些是短暂但难以逆转的（如AECOPD）、一些是进行性加重的（如肌萎缩侧索硬化），病情的严重性和可逆程度决定了患者撤离机械通气的难易。ICU内25%的机械通气患者需上机≥7d，可能面临撤机困难 准备：尽可能纠正神经、呼吸、循环、代谢、心理等影响撤机的病理生理变化。 识别：OI200，所需PEEP≤5~8，FiO2≤0.4；pH≥7.25；HR≤140，无心肌缺血表现，无需或仅需5ug/（kg.min）DA；T38℃；Hb≥80~100；神志基本清醒，有自主呼吸及咳嗽 SBT有3种方法：T管试验、低水平CPAP（5cmH2O）或PSV（5~7cmH2O）。COPD和左心功能不全患者选择CPAP为宜。SBT持续30~120min，成功指标：SpO2≥85%~90%，PaO2≥50~60，pH≥7.32，PaCO2增加≤10gmmHg；HR120~140或改变20%；90SBP180~200或改变20%；RR≤30~35或改变50%；神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌运动 12 机械通气的撤离 撤机困难的处理 明确原因，如疼痛或不当镇静 充分的呼吸支持，纠正异常的呼吸力学改变，不宜常规降低呼吸机参数 待患者再次恢复至可能撤机状态时，再次SBT，每24h只做一次SBT 对一般机械通气患者，撤机后48和内无需再次上机即为成功；PMV患者撤机7d无需上机方成功 撤机的其他方式 逐步降低通气支持强度，尤其适合PMV患者 以呼吸机为主导的“智能化”撤机 NIPPV辅助撤机 13 呼吸机相关肺损伤（VILI） 高危因素 患者：基础疾病；血流动力学异常；年龄和性别 机械通气：通气模式；气道峰压；平台压/潮气量；跨肺压；PEEP；平均气道压；分钟通气量和RR；时间 表现：间质性肺气肿（肺泡内其他减压）；纵隔气肿和皮下气肿，可转为气胸；气胸 防治：肺保护性通气策略（脑水肿、脑血管意外者慎用）；降低气道阻力，降低PEEPi，减轻咳嗽和人机对抗，采用BiPAP、PSV；HOFV，分侧肺通气，气管内吹气，液体通气，氦氧混合通气，NO，肺表面活性物质替代者治疗；严重气压伤立即放置胸腔引流管，同时尽量下调V