课件：护理程序在查房、护理记录中应用关键环节.pptVIP

4、护理评价 常见问题分析 不评价 评价不及时 评价不具体 忽视病人的感受 （二）责任护士如何运用护理程序进行一级查房 目的：跟进前期护理工作、了解病人需求、解答病人问题、健康宣教 查房时机：每班自我系统查房一次，完成日常工作以后与病情观察结合 查房方式：询问、观察、体格检查 责任护士的临床思维 病人症状是否典型 处理方法是否常用 症状体征的病理生理基础 护理措施的理论依据，工作原理 责任护士何时提出查房申请 病人病情特殊：复杂、疑难 处理方法特殊：非常规、有风险 经采取常规的措施和方法收效不好 本人无法解决的问题 （三）既简化又反映病人的动态，体现个性化护理记录策略 以诊断为线索 既体现疾病特点又反映个性差别 客观地反映涉及安全的问题的观察所见和效果体现 反映病情的动态过程和处理效果 护理程序 护理程序是方法，是护理人员发现问题、解决问题的临床思维决策过程。 真实的案例 患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36.5℃，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢湿冷。 她是这么做的 报告医生 加快输液滴数 建议床旁心电图、胸片、B超 关注尿量 动态关注血压和心率的变化 她是这么想的 该患者血压正常吗？——有高血压史，220/110mmHg 为什么？——心率快，四肢湿冷 符合休克血压的标准吗？——不仅限于低于90/60mmHg，还应结合患者的临床表现 启示 护理评估是基础 按护理程序进行临床思维是提供个性化护理服务的保障 运用护理程序是提升护理专业价值的必由之路 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 护理程序在查房、护理记录中应用关键环节 从一例护理查房说起 护理查房—阿维菌素中毒 护理查房的目的 护理查房安排 病史介绍 ×× 护士 病理生理 ×× 护师 用药指导 ×× 护士 护理诊断与措施 ×× 护师 健康宣教 ×× 主管护师 一、病史介绍 患者， ××× ，男，30岁，因口服“阿维菌素”约250ml后昏迷4小时于2012年7月14日15:00由我院“120”接诊入急诊科。入院体查：T 37.9℃， P140次/分，R 20次/分，BP136/83mmHg,SPO2 95%，神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆，直径5ｍｍ，对光反射灵敏，院前已行“洗胃、肌注2mg长托宁，肌注1g氯解磷定，护肝、护胃、利尿”等对症处理，并建立静脉通路，留置尿管，引流通畅，入院后立即予以双腔鼻导管吸氧5升/分，予多参数监护仪监测BP、R、P、SPO2 Q1h，测末梢血糖Q4h，冰枕，患者躁动不安，约束带约束上肢，告病危。 病史介绍 病史介绍 病史介绍 病史介绍 检验 药物指导 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 健康教育 病史要点回顾 病人：服毒自杀 治疗：（外院已行洗胃、留置尿管）气管插管、机械通气、血液灌流、右股静脉置管、留置胃管、护肝护胃、利尿、支持 出现的状态： 发热：血象高 呼吸抑制 躁动，气管导管咬扁，重插，为患者行口腔护理及更换导管胶布后，患者出现 sp02下降至90%，查看气管导管已移出原来位置 2-3cm立即协助医生调整导管的深度，sp02恢复至95% 第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物 业务学习？护理查房？ 目的：为病人解决问题还是为了培训护士？ 护理措施针对谁？ 药物指导：内容的相关性和专业化 对洗胃、肺水肿、呕吐等患者，胶布一旦浸湿应立即更换 保持呼吸道的通畅，取出义齿去枕平卧头偏向一侧 长期昏迷病人机体抵抗力较低 健康教育：洗胃的重要性 主要内容 一、应用护理程序查房现状分析 二、简化护理文书后对应用护理程序的影响 三、如何改善 执行护理程序 责任护士运用护理程序进行一级查房，申请上级护士查房的临床思维 既简化又能反映病人的动态，体现个性化护理记录策略 应用举例 一、应用护理程序查房现状分析 形式上应用广泛 记录内容上体现护理程序 实际效果上不尽如人意 应用护理程序查房存在的主要问题 目的不明确 方式局限：各负其责、独唱式 责任护士报告病情不能体现护理特点：不是应用护理程序后的所见、所为 只见疾病不见病人 主查人引导、归纳不到位：看不出查房