课件：CRT-D四级导线的临床应用.pptx

心脏同步化治疗左室多位点起搏（MPP）的应用和进展李剑CRT疗法CRT可以改善 收缩期左室功能 活动耐量 心功能逆转心脏重构神经激素的改变 CRT疗法已被广泛应用 收缩性心衰LVEF低电学不同步 大量随机临床试验证实CRT可提高生存率。But….. CRT Success仍有一些难题机械 电学 导线放置 可行性 CRT无反应的因素最大化CRT反应率需要多方法的结合50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0% Non Responder %AV间期优化问题心律失常贫血 90%双室起搏比例窄QRS波 右心衰为主 非最佳药物治疗 患者应从性导线放置位置不佳持续不同步Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773.CRT无反应分析——左室内不同步左室内不同步是导致CRT反应失败的主要原因。有些病人左室单点起搏无法实现左室内不同步。左室内的同步需要一个快速一致的左室电学激动。左室最佳的起搏位点的探讨一些急性血流动力学研究提示 左室中侧壁是最佳的起搏位置, 但是也有一些研究提示最佳起搏位点是变化的，同时也是因人而异的。 决定最佳位点的方法有以下几种：有创方法(dP/dt)Expansive (MRI)Time consuming (TDI)但是以上方法都没有证实或者临床上难以操作.Target Study：避免导线防止心尖 心尖起搏 相比非心尖起搏 ： 心衰和死亡的风险更高 Singh et al – Circulation 2011;123:1159-1166为什么一直探讨研究替代传统CRT起搏疗法 ？ 左室不同步是个复杂的过程 ，不是点的不同步，通常是很大的面积的不同步 。在心外膜层面上的单点起搏往往不能够完全纠正左室的不同步 ，所以只是提供次优的再同步方法 。 传统的CRT：次优的再同步方法。所以我们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同步。对于CRT无反应的患者，任何能提高CRT反应率的技术对于患者来说都是至关重要的。 提高再同步的方法双部位 多点起搏双室起搏左室两个起搏位点可以夺获更大面积的心肌.这样提高改善： 去极化的模式1潜在地提高瘢痕组织的参与面积。血流动力学3再同步4LV2LV1MultiPoint? Pacing 可以用一条左室导线起搏两个点。RV1. Theis C. et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2009, Vol. 20, No. 6, 645-6492. Pappone C. et al. Heart Rhythm. 2015 ,12(6):1250-83. Rinaldi CA et al. J Interv Card Electrophysiol., 2014, 40(1), 75-804. Thibault B, et al. J Card Fail., 2014, 20(5), 365-72.多点或者多部位起搏的合理性 夺获更大的心肌面积。尽可能解决瘢痕心脏不同步问题。 改善去极化的模式。提高急性/慢性的血流动力学。改善再不同。? Improve CRT response比较单个刺激和多个刺激，心肌激动的顺序Convex excitation frontFlat excitation front单个刺激比多次刺激的肌肉激动速度慢13%。IEEE TRANSACTIONS ON BIOMEDICAL ENGINEERING, VOL. 42, NO. 10, OCTOBER 1995多点 与单点 心肌激动差异示意图 ——有疤痕情况下，更协调一致的左室内激动???备注：单点起搏遇到瘢痕时，电激动扩布不均匀。双部位起搏，相比来说，扩布更均匀。MORE-CRT（四极导线）四极导线不仅在术中和术后提供更好的优化治疗，基本解决高阈值和膈神经刺激而且More-CRT研究显示：MORE-CRT1079名CRT标准适应症患者1：2随机分到传统CRT和四极CRT组。St. Luke’s Medical Centers, Milwaukee, WI14 patients CRT-defibrillator (CRT-D)多位点起搏：左室同时放置两根导线相比单点起搏能够显著提高dp/dt。The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 412–418 所以基于四极导线：专门设计的左室多位点MultiPoint? Pacing (MPP)多位点起搏 多位点起搏的技术可以进一步增加 CRT反应率。Theis C. et al. The relationship of bipolar left ventricul