课件：临床输血及质量控制.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * 嘉 兴 市 第 一 医 院 （嘉兴医学院附属第一医院） 临 床 输 血 申 请 单 No：000000 预定输血日期： 年 月 日 时 ?肯定输血?手术备用?酌情备用 受血者姓名： 性别：（男/女） 年龄： 病案号： 科别： 病区： 床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史（有/无） 孕 产 受血者属地：（本市/外埠 ） 预定输血成分（类型）： 预定输血量： 受血者： ABO血型： Rh(D)血型： 血红蛋白： ， HCT： ，血小板： ALT： U/L，HBsAg： ， Anti-HCV： Anti-HIV1/2： ，梅毒： 申请医师签名： 主治医师审核签名： 申请日期： 上/下午 时 采血者签名： 收样本者（血库）签名： 注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。 受血者姓名： 受血者姓名： No：000000 病案号 ： 病区： 床号 病案号： 病区： 床号： 血型： No：000000 血液类型： 申请量： 用 血 及 互 助 金 审 核 单 姓名 性别 年龄 血型（ABO＆Rh） 科别 床号 住院号 诊断 申请用血种类 用血量 医师签名 （此栏由医师填写） 何地病人 市区 外省市 病人身份证： 无偿献血证号码： 献血日期： 年 月 日，献血地点： 献血量： ml 应交血费 元（大写），预交用血互助金 元（大写） （此栏由