大肠镜说明暨同意书.PDF

國 立臺 灣 大 學醫 學 院附 設 醫 院 病歷號： National Taiwan University Hospital 姓 名： 大腸鏡說明暨同意書 生 日：西元 年 月 日 請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 1頁 編號： 25 【同意書未完成填寫，無法執行內視鏡檢查】 這份說明書是有關您即將接受的手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案的書面說明， 可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔 細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個手術（或醫療處置）的任何疑問，請在簽名前再與您 的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。 一、門診評估 (若有下述情形未確認時，請再回門診 與醫師討論) ： 1. 過去重要 病史及評估：□無、□有請填寫下列選項( ) ；若有愛滋病或其他傳染病等， 請主動告知門診醫師。 □ 心臟病(含心律不整 ) □裝有心律調節器 □裝