如何做好危重症患者观察及护理.pptxVIP

如何做好危重症患者的病情观察和护理 重症医学科目录病情观察的意义ContentA观察的内容、方法危重症患者的支持性护理B案例分析CD01病情观察的意义 湖南省第二人民医院什么是危重症？ 湖南省第二人民医院发病急骤 病情危急病情观察的意义预见病情变化、及时发现病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时间BA一些病情突变---可能源于我们的疏忽C一定全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型寻找合理的解释。 湖南省第二人民医院护士应做到敢于怀疑勤于思考善于总结学会问“为什么” 要让观察和思考成为一种习惯知道并且发现 发现并且处理掌握解决 问题的能力 整合患者 各方面信息 湖南省第二人民医院02观察的内容、方法 湖南省第二人民医院危重症患者的观察01系统评估（“ABCDE“法）快速评估02体温 T脉搏 P呼吸 R血压 BP血氧饱和度 Spo2血糖 BS气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure） 湖南省第二人民医院快速评估---生命体征低血糖危象：低于2.8mmol/L高血糖危象：高于16.7mmol/L体温低于35℃或突然升高达39℃以上TBS血氧饱和度测值下降低于90%P脉搏60次/分，或140次/分出现间歇脉、脉搏短绌等Spo2血压持续160 /90mmHg以上或血压持续90 /60mmHg以下或血压时高时低RBP出现点头样呼吸或叹息样呼吸 湖南省第二人民医院系统评估---A：气道气道梗阻的特征◆打鼾◆喘鸣◆吸气性呼吸困难◆辅助呼吸机运动◆谵妄（低氧）◆发绀 湖南省第二人民医院系统评估---B：呼吸评估方法◆床旁观察评估◆仪器分析评估床旁观察内容◆呼吸运动◆呼吸频率◆呼吸节律◆呼吸音 湖南省第二人民医院系统评估---B：呼吸异常呼吸的观察---节律异常◆点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。◆叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察---声音异常◆蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。◆鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环循环监测指标◆血压◆中心静脉压◆周围循环评估◆失血量的评估 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（血压）血压的测量◆血压：正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，一旦血压低于此数值，即考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。快速而有效判读血压◆桡动脉---SBP80mmHg◆股动脉---SBP70mmHg◆颈动脉---SBP60mmHg 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（中心静脉压）中心静脉压◆目的：1.区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2.作为指导输液量和速度的参考指标监测数值◆正常值：5-10cmH2O◆CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足◆ CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（周围循环） 提示周围循环差毛细血管再充盈（2-3S） 末梢温度（指端发冷）0201 尿量（17ml/h即为少尿） 末梢颜色（苍白、青紫）0403 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（失血量的评估）出血的综合判断◆引流管：判断伤口有无活动性出血； 温度---引流管内液体温热； 性质---鲜红色、血性； 量---每小时100ml; 伤口敷料---有无渗血渗液。◆生命体征：P、BP监测---首先P上升，BP开始或有轻微上升，再下降； CVP监测---CVP低，血容量不足。◆末梢循环：面颊、嘴唇、甲床由红润转为苍白、紫绀；手足发凉、毛细血管充盈时间延长；尿量减少。 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能神经功能 瞳孔 意识清醒程度 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能（瞳孔）瞳孔检查◆正常直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏◆瞳孔散大并固定提示心跳停止；◆瞳孔缩小提示氯丙嗪、吗啡等中毒；◆一大一小为脑疝形成；◆双侧散大见于颅内压增高或濒死状态。检查重点◆性状、大小和对称性◆对光反应（瞳孔的大小、形态变化及对光反应是疾病病情变化的一个重要指标。） 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能（意识状态）意识模糊昏睡昏迷嗜睡意识障碍：是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能（意识状态）格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是颅脑损伤神经系统的意识评分。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提