广州女职工安康互助保障计划告知书.doc

广州市女职工安康互助保障计划告知书 No： 参保编号 姓 名 身 份 证 号 码 联 系 电 话 互助金 　 　 　 50元 参（续）保 时 间 患病补助生效起始时间 保 障 期 满 时 间 　 　 　 投保单位： 地址： 联系电话： 代理单位： 地址： 联系电话： 经办机构：广州市职工济难基金会 经办地址：广州市海珠区同福东路640号（市二宫内广州市总工会帮扶中心） 联系电话 传真电话 请仔细阅读以下内容： 一、参保条件 （一）广州市总工会管辖的在册工会女会员。指在职的工会女会员（含离岗退养、进城务工人员），不包括任何原因已经办理了离退休手续人员和办理了离退休手续后返聘的人员。 已经达到法定退休年龄（以身份证的出生日期为准，下同），但因工作需要继续留用且未办理离、退休手续的（参、续保时必须附有本单位人事部门提供未办理离退休手续的证明或社保机构批准其延期缴费的证明）。 （二）参保人在本级工会统一组织下团体参加本计划，提供的个人资料必须齐全、真实、准确，如有隐满或弄虚作假的，一经发现，即行终止保障责任，也不退回互助款。 二、续保 （一）必须符合本计划所规定的参保条件且上一保障期满，本人自愿续保。 （二）在职职工必须在上一保障期满前60天至期满后一个月内，由所在单位工会组织统一办理续保手续，过期不办理续保的，视作放弃续保；以后再申请参保的，按新参保人员的办法执行。 （三）在上一保障期间失业，或离开单位到新单位工作且新单位没有建立工会组织，并且在上一保障期未领取过患病补助金或免责期内患病补助金的，必须在上一保障期满前60天至期满后一个月内凭身份证、户口簿、失业证（到新单位工作且新单位没有建立工会组织的人员凭本单位未建立工会组织的证明）的原件和复印件以及本《告知书》原件，直接到经办机构办理续保，过期不办理续保的，视作放弃续保及不再受理新参保。 （四）在原保障期内领取了患病补助金或免责期内患病补助金的在职职工，不受理续保，该保障期内也不受理新参保。保障期满后可申请新参保。 （五）保障期未满者不受理续保，也不受理新参保，隐瞒情况办理了新参保的，按新参保人员的办法执行，原保障期限同时自行终止，也不退还互助款。 三、保障期限 三年为一期，新参保的自代理单位缴款之日起至三年保障期满日止并执行180天免责期。续保的自上一保障期满的次日起至保障期满止。 曾患过任何恶性肿瘤，在患病补助生效期内再患本计划保障范围内的另一种类恶性肿瘤的，必须经指定医院专家组鉴定为原发性恶性肿瘤，方能申请患病补助。 四、保障范围及标准 参保人在患病补助生效期间，经广州市的三级医疗机构确诊，患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌之一或以上的，可申请患病补助金15000元。 五、除外责任 下列情况之一者，本计划不予患病补助：1、患非原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌的；2、不符合参（续）保条件而参（续）保本计划的；3、在免责期内患有本计划保障范围内的四种原发性妇科恶性肿瘤之一的；4、曾领取过本计划补助金的原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌中的同种类恶性肿瘤的；5、自确诊之日起（以手术送检的病理活检报告日期为准），超过180天不提出患病补助申请的；6、因本人拒绝手术治疗无法提供手术送检的病理报告，造成诊断不明确的；7、隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为的；8、医院误诊的；9、在广州市以外的医院治疗诊断的。 六、患病补助 （一）需提供的资料 1、《广州市女职工安康互助保障计划患病补助申请表》一式四份（《患病补助申请表》可在参保单位工会领取，也可在下载）。 2、由参保单位提供并注明“与原件相符”及加盖单位工会公章的本单位参加本计划《人员名册》有该患病职工（即申请人）资料的一页复印件（失业续保人员提供《续保凭证》原件）。 3、申请人（及委托代办人）的身份证原件和复印件。 4、参（续）保后办理了退休手续的，提供《退休证》原件、复印件。 5、初诊病历原件、复印件。 6、由确诊医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”的资料（可直接到诊治医院病案室提取）：① 入（住）院记录（主要提供主诉、现病史、既往史、体格检查等）。②出院记录（小结）。③手术记录及手术送检的病理活检报告（如医生确定不适宜做手术的，需提供穿剌活检或内窥镜活检报告）。④如已参加医疗社会保险并在门诊进行放（化）疗的，需提供医保中心审批的“门诊特定项目申请单”。 如提供的资料有疑问的，送交市职工济难基金会指定的专家组鉴定。 7