课件：发热性疾病的诊断与鉴别诊断.ppt

诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断 麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。 G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。 恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。 肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。 疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。 诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断 沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。 总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。 进一步检查、治疗 三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。 治疗：氟罗沙星——广谱、对沙门菌有针对性、经济。 检查结果 血常规： WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。 ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。 胸片正常，B超：肝实质回声增粗。 血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。 结论 通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。 经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）： ①“畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。 ②热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。 ③原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。 病例2 患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病”病史三年。 体查：T 36.6℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/85mmHg．神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC: 8.1×109/L，NE%:72.1%，RBC: 6.14×1012/L ，PLT:47×109/L，尿：RBC ++、WBC 0—2个/HP、PRO +++、BLD ++。血GLU 9.4mmol/L。 本例特点 中年男性，急性起病。 间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力（中毒症状）。 血小板减少、咽部出血点、尿RBC++提示出血倾向。 尿蛋白+++，腰痛提示肾损害。 住院后经过 出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合征出血热IgM抗体阳性。 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（1） 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2） 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（3） 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（4） 思考题 患者张××，男，28岁，因“发热6天，腹泻3天”于2002年8月2日入院。住院号：68896。患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊所输液治疗（具体用药不详），无明显好转。3天前出现腹泻黄色水样便，3—8次每天，乃到本院急诊科就诊，经“头孢噻肟钠”治疗3天后效果不明显，体温仍未退至正常，门诊拟“发热待查，败血症？”收本科。发病来无咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛；无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。 体查：T 38.4℃，P95次/分，R 20次/分，Bp140/90mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无脓点，颈软、对称，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR95次/分，律齐，无病理性杂音，腹平，软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝肋下3CM触及，质中，表面平滑，无触痛，脾肋下未触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩痛。