课件：常见症状的诊断与鉴别诊断.pptVIP

* * * 第20章 血尿 定义 尿液离心沉淀后，显微镜镜检每高倍视野大于3个红细胞称为镜下血尿。 1L尿含有1ml血表现为肉眼血尿。 阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿为假性血尿。 尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞血红蛋白尿。 常见病因 泌尿系疾病：如肾炎、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤等。 尿路邻近器官的病变：前列腺炎、阑尾炎等 全身性疾病：如血液病、心血管疾病等。 药物因素：如服用磺胺药、抗凝剂等。 运动后血尿。 血尿的诊断及鉴别诊断 1、假性血尿的排除 污染性血尿：妇女经血或痔疮出血污染了尿标本 服用或注射某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。 血红蛋白尿、血卟啉及铅中毒也可使尿色发红。 2、确定是否为泌尿系统疾病造成的血尿 排除出血性疾病和泌尿系统邻近器官的损害所致出血 3、在泌尿系统范围内对血尿来源定位 如果第一杯尿液有红细胞 则为前尿道病变；如仅有第三杯尿液异常 则为后尿道、膀胱颈部、膀胱三角病变或者前列腺病变。如果3杯尿液都有相同程度的血尿则考虑为上尿路病变 注意血凝块 若有常提示非肾小球性疾病，大而厚的见于膀胱出血，小的条形血块见于上尿路出血。 4、定位后进一步进行血尿病因分析 常见以血尿为主的肾脏疾病：IgA肾病 轻者仅呈镜下血尿 也可呈中/大量血尿。薄基底膜肾病 反复发作性肉眼血尿或持续镜下血尿。肾结石 多呈非肾性血尿。 泌尿系肿瘤 反复发作性及无痛性血尿。 以血尿为主的肾血管性疾病：肾动脉狭窄。胡桃夹现象 多见于儿童及青少年 瘦长体型，病因为肠系膜上动脉压迫左肾静脉。 重要辅助检查 尿常规、尿蛋白定量、尿三杯试验。 尿红细胞形态和容积分布曲线检查。 尿细菌学检查。 B超、X线、CT、彩色多普勒。 尿液分析 试纸法 显微镜检：检查有无管型、细胞、结晶、沉淀等 尿三杯试验： 第一杯含血：提示血液来自前尿道 第三杯(终末)含血：提示血液来自膀胱颈和三角区或后尿道 全程血尿：膀胱或膀胱以上 尿红细胞相差显微镜/尿红细胞容积分布曲线 鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿。如果出现红细胞大小不等、形态各异、体积缩小、血红蛋白丢失即为异常形态红细胞。 当异常红细胞计数﹥80%或者芽胞状红细胞﹥5%即可诊断为肾小球性血尿。如尿中红细胞大小正常，形态均一，无血红蛋白丢失现象则为正常形态血尿，称为非肾小球源性血尿。常见于泌尿系统结石/多囊性肾病 肾癌 膀胱癌及急性下尿路感染等。 影像学检查 腹部平片:腹痛伴血尿的首选检查，可观察非尿酸结石和钙化灶，并初步观察肾脏大小 其它影像学检查：排泄性尿路造影、逆行尿路造影、肾动静脉造影、CT等。 其它检查 超声、膀胱镜检、肾活检 问诊要点 血尿性状及出现的方式 有无腰痛、尿频、尿急、尿急或水肿、高血压、关节痛等 既往有无结石、肾炎、耳聋等病史 近期有无感染史 有无家族肾脏病史，如薄基底膜肾病 血尿的常见疾病及处理 1、肾小球肾炎 1）尿红细胞形态检查以变形红细胞为主。 2）可伴有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退。 3）可出现皮肤紫癜、关节痛、颜面红斑等。 2、尿路结石 1）突发腰部剧烈疼痛，间歇性绞痛，伴有恶心、呕吐、大汗淋漓等 2）肾区叩痛和或输尿管点压痛 3） B超可见结石。 解痉、抗感染、补液等对症支持处理 3、尿路感染 1）多见于已婚女性 2）有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状 3）反复发作，尿沉渣可见白细胞，尿细菌培养阳性。 积极抗感染治疗。 4、肾结核 1）明显的尿路刺激症状 2）伴有低热、腰痛和贫血等 3）肾外结核病灶 4）静脉肾盂造影可见肾实质虫蚀样改变 积极抗痨治疗。 第22章 关节痛 关节痛多见于四肢关节，分为： 急性关节痛：起病较急，常伴红、肿、痛等急性炎症表现 慢性关节痛：起病缓慢，常伴有关节 畸形、不同程度的关节功能障碍 关节痛的常见病因 急性关节痛: 急性感染性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎、过敏性紫癜、创伤性滑膜炎、莱姆关节炎、反应性关节炎 慢性关节痛： 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节病、大骨节病、肩周炎、结核过敏性关节炎、强直性脊柱炎 关节痛的诊断思路 （一）根据发病时间推测 1.推测疾病:如为急性起病，短期内出现红、肿、热、痛、功能障碍等临床表现，应考虑以下疾病： 急性单关节炎 感染性关节炎、痛风性关节炎、莱姆关节炎、创伤性关节炎、反应性 关节炎等 急性多关节炎 过敏性紫癜、急性风湿性关节炎等 2.病程迁延：如反复出现疼痛，逐渐出现关节畸形、功能障碍