陈力勇--腹腔间隙综合征及麻醉.pptVIP

第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇 腹腔间隙综合征（ACS）是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时, 导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中，其发生率和死亡率均高，使之成为近年来的研究热点。 2004年成立了世界ACS协会(WSACS)发布指南，2006年修订，2013年7月发布最新指南。 ACS患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生应掌握其病理生理特点，才能妥善处理麻醉手术期的风险，保障患者安全。 腹内压（IAP）指稳定状态的腹腔内压力。 IAP的监测（图1）。正常为0-5mmHg,重危病人的IAP约为5–7 mmHg。 腹内高压(IAH)指IAP 持续或反复的病理性升高12 mmHg 。按发生速度可分为 超急性：数分或秒钟内发生，如咳嗽、运动、腹腔镜手术 急性：数小时内发生，如创伤或腹腔内出血 亚急性：数天内发生，如胰腺炎，内脏水肿 慢性：数月或年内发生，如病理性肥胖，妊娠 IAH分级:Ⅰ级12 - 15； Ⅱ级16 - 20； Ⅲ级21 - 25 ；Ⅳ级＞ 25mmHg。 腹腔间隙综合征(ACS) 指IAP 持续＞20mmHg ；（儿童＞10mmHg ） 伴有或不伴腹腔灌注压(APP) APP60 mmHg ； 注： APP= AMP - IAP 新发器官功能障碍/衰竭； 腹腔减压后可不同程度的改善器官功能障碍。 IAP或ACS分为3种类型 原发型:指源于腹盆区的疾病和损伤相关的ACS，其常需外科和放射介入的干预。 继发型:指不源于腹盆区的ACS。 再发型:指的是经过外科或药物治疗后再发的原发或继发ACS。 腹壁顺应性减少 腹部外科 严重创伤 严重烧伤 俯卧位 胃肠道内容物增加 胃肌瘫痪/胃胀/梗阻 肠梗阻 结肠假性梗阻 肠扭转 腹腔内容物增加 急性胰腺炎 腹部膨胀 腹腔积血/气腹或腹腔内腹膜液积集 腹腔内感染/脓肿 腹腔内或腹膜后肿瘤 过高注气的腹腔镜检查/手术 肝功能障碍/肝硬化伴腹水 腹膜透析 毛细血管渗漏/液体复苏 酸中毒 损害控制剖腹手术 低体温 APACHE-II 或 SOFA 评分高 过度的液体复苏或液体正平衡 大量的液体交换 APACHE-II：急性生理和慢性健康评估。 SOFA：序贯器官衰竭评估。 其他多方面的因素 年龄 菌血症/脓毒血症 凝血病 体位 巨大切口疝修补 机械通气，PEEP10cmH2O 肥胖或身体质量指数增加 腹膜炎/肺炎 休克或低血压 解剖基础在于腹腔的压力-容量曲线关系 心血管系统 IAP↑静脉回流障碍/动脉受压→前负荷↓后负荷↑→CO↓ 膈肌受压升高→胸压内↑→CO↓ 心脏大血管受压扭曲→顺应性和收缩性↓→CO↓ 呼吸系统 肺泡受压塌陷/肺不张→V/Q失调↑ 胸压内↑→肺和胸壁顺应性↓ 这样吸入压和PEEP↑进一步导致静脉回流受阻和CO↓ 肾脏 CO ↓﹢ IAP↑ →肾血流↓ 肾素血管紧张素/抗利尿激素↑→肾血流↓ FG = ( MAP – IAP ) – PTP 近端肾小管压 (PTP)正常值15-18mmHg 中枢神经系统 IAP ↑→ICP↑；胸内压↑→静脉回流↓→ICP↑ 伴高碳酸血症，脑血管扩张产生叠加效应。 对于颅脑损伤伤员腹内压增高是一个独立的危险因素。 胃肠系统 危重病人特别易感，混合机制的叠加效应。 IAP ↑→肠灌注↓静脉回流障碍→肠水肿 危重病人血流再分配→肠缺血/氧供↓→肠道细菌易位 IAP↑→肝血流量↓ →肝功能障碍 注：正常门静脉压：9.6 —17.7mmHg，平均13.2mmHg。 免疫系统 降低免疫功能，增加感染易感性/肿瘤转移等。 推荐 存在IAH/ACS危险因素的重症或创伤患者应监测IAP。[1C] 经膀胱测定IAP是标准的IAP监测技术。 按草案要求监测和管理IAP 。 [1C] 对于重症或创伤患者应采取各种措施和/或草案方法避免持续的 IAH 。 [1C] ACS的重症患者，应行开腹减压手术。 [1D] 对于ICU的开放性腹部外伤患者，应早期采取各种措施防止IAH/ACS。[1D] 开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。[1C] 建议 重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗 。[2D] 在ACS治疗中，肌松剂仅作为临时性的治疗措施。[2D] 伴ACS患者，应注意体位对IAP的作用。[2D] 胃或结肠膨胀的ACS，采用鼻胃管或直肠插管减压。[1D] 结肠梗阻伴ACS ，对其他普通的措施无反应时，可用新斯的明。[2D] 重症或创伤患者急救复苏后，若存在或伴有IAH/ACS危险因素，应采取措施避免液体正平衡。 [2C] 建议 大出血创伤患者，应增加输注血浆：RBC的比例。[2D] 伴有IAH/ACS患者，若存在明显腹