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附件4 危险化学品经营许可证申请表 （示范文本） 申请企业 　南宁市XX公司 经 办 人 　李四 　　　　 填表日期 　2014年1月12日　　　 广西壮族自治区安全生产监督管理局制 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字［1998］200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。 六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。 十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关化准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 十二、登记编号规定如下： 省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字［YYYY］QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份。QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字［2002］000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字［YYYY］QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字［2002］000009。 市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字［YYYY］QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，B—地级市（自治州、地区、盟、州）代字，X—市级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：川榕安经（乙）字［2002］000003。 企业名称 南宁市XXX公司 注册地址 广西南宁市XX路XX号 联系电话 0771-5612345 传　真 0771-5612345 邮政编码 530022 企业网址 电子信箱 企业类型 110国有企业 非法人类型 分公司□　　　　　　　　办事机构□ 特别类型 个体工商户□　　　　　　百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制√　　　集体所有制□　私有制□ 主管单位 南宁市国资委 登记机关 南宁市工商行政管理局 法定代表人 张三 主管负责人 李四 职工人数 500 技术管 理人数 20 安全管 理人数 20 注册资本 1000万元 固定资产 2000万元 上年销售额 500万元 经营场所 地址 广西南宁市XX路XX号 产权 自有√　　　　租赁□　　　　承包□ 储存设施 地址 广西南宁市XX路XX号 建筑结构 地上储罐 储存能力 500吨 产权 自有√　　　　租赁□　　　　承包□ 主要管理 制度名称 1、全员安全生产责任制度 2、危险化学品购销管理制度 3、危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防中毒、防泄漏管理等内容） 4、安全投入保障制度 5、安全生产奖惩制度 6、安全生产教育培训制度 7、隐患排查治理制度 8、安全风险管理制度 9、应急管理制度 10、事故管理制度 11、职业卫生管理制度 12、经营剧毒化学品的，除符合本办法第六条规定的条件外，还应当建立剧毒化学品双人验收、双人保管、双人发货、双把锁、双本账等管理制度。 — PAGE 23 — PAGE 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 灭火器 X