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医疗急救口头医嘱管理流程制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗急救过程中口头医嘱的下达、执行与记录行为，确保患者安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据相关医疗质量管理规定及急救工作特点，特制定本制度。本制度旨在为急救团队提供清晰的操作指引，在争分夺秒的急救环境中，既保障医疗救治的及时性与有效性，亦坚守医疗安全的底线。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有参与急救工作的医务人员，包括但不限于急诊科、各科室抢救单元、院前急救等场景下，因情况紧急、无法及时开具书面医嘱时所涉及的口头医嘱管理。

第三条基本原则

急救口头医嘱管理应遵循“审慎下达、准确执行、双人核对、及时记录”的原则。在保障患者生命安全的前提下，最大限度减少因信息传递偏差可能导致的医疗差错。

第二章口头医嘱的下达与接收

第四条口头医嘱的下达权限

口头医嘱仅限在患者病情危急，需立即采取抢救措施，且无法及时开具书面医嘱的情况下，由具备相应资质的执业医师下达。实习医师、进修医师及未取得独立执业资格的医师不得擅自下达口头医嘱。

第五条口头医嘱的下达要求

下达口头医嘱时，医师应清晰、准确地说明患者床号、姓名（如已知）、医嘱内容（包括药物名称、剂量、用法、时间等关键信息）。语速不宜过快，确保执行人员能够准确理解。如遇复杂或特殊用药，应简要说明用药目的或注意事项。

第六条口头医嘱的接收与复述确认

执行护士或其他医务人员在接收口头医嘱时，必须进行完整复述，包括患者信息、药物名称、剂量、给药途径、频次等，确保与医师下达的医嘱内容完全一致。医师需对复述内容进行当场确认，无误后方可执行。此复述确认环节是保障医嘱准确执行的关键，任何一方不得省略。

第三章口头医嘱的执行与核对

第七条执行前核对

在执行口头医嘱前，执行人员必须严格执行“三查七对”制度。对于药物，应双人核对药品名称、规格、剂量、用法、时间、药品质量及有效期。在紧急情况下，若条件允许，应有第二人参与核对；若条件不允许，执行人员需以高度的责任心进行自我核对，并在执行后立即向医师反馈。

第八条执行过程中的注意事项

执行过程中，应密切观察患者病情变化及用药反应。如发现医嘱存在疑问或患者出现异常反应，应立即暂停执行，并及时与下达医嘱的医师沟通确认，必要时向上级医师或科室负责人报告。

第九条特殊情况下的处理

对于超常规剂量、特殊给药途径或有配伍禁忌的口头医嘱，执行人员有权提出质疑，并要求医师再次确认或修改医嘱。若医师坚持执行，执行人员应记录在案，并保留相关证据，同时向上级主管部门报告。

第四章口头医嘱的记录与补记

第十条即时记录

在抢救过程中，应有专人负责记录口头医嘱的下达时间、执行时间、医嘱内容、执行人员及患者当时的生命体征和病情变化。记录应尽可能及时、准确，避免遗漏。

第十一条抢救结束后的补记与确认

抢救工作初步稳定或结束后，下达口头医嘱的医师应在最短的合理时间内，根据抢救记录及记忆，及时、准确地补开书面医嘱，并签署姓名和时间。执行护士应将执行情况在护理记录中详细记载，并与医师补开的书面医嘱进行核对，确保无误。补记的医嘱及相关记录需经医师和执行护士双方确认。

第十二条记录的规范要求

所有关于口头医嘱的记录，包括下达、复述、核对、执行、患者反应及补记过程，均应清晰、完整、规范地记录在病历中，不得涂改、伪造或隐匿。记录内容应具有可追溯性，以便于后续的医疗质量评估与医疗纠纷处理。

第五章监督与考核

第十三条日常监督

科室负责人及医疗质量管理部门应加强对急救口头医嘱执行情况的日常监督与检查，定期抽查病历记录，了解制度的落实情况，及时发现并纠正存在的问题。

第十四条培训与教育

医院应定期组织医务人员进行本制度及相关急救知识、技能的培训与考核，提高医务人员对口头医嘱管理重要性的认识，熟练掌握相关流程和要求，确保制度得到有效执行。

第十五条责任追究

对于违反本制度规定，因口头医嘱管理不当导致医疗差错、医疗事故或不良后果的，将按照医院相关规定对责任人进行处理。

第六章附则

第十六条解释权

本制度由医院医疗质量管理部门负责解释。

第十七条生效日期

本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

在医疗急救这个特殊的战场上，每一个指令都关乎生命。口头医嘱作为应急状态下的特殊医疗行为，其规范管理是医疗安全链条中至关重要的一环。全体医务人员必须以高度的责任感和严谨的工作态度，严格遵守本制度的各项规定，将制度要求内化为职业习惯，共同守护患者的生命健康。