课件：病因与因果推断 ().ppt

* * * * * * 验证假说 无论是通过流行病学，还是通过基础医学或临床医学研究方法获得的病因假说，最终仍需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证 研究方法多数是干预实验或类实验 表9-1 不同研究方法的因果关系论证强度比较 图10-5 关联分类图 偶然 关联 有统计学 意义关联 非因果关联 （选择、测量或混杂偏倚） 因果关联 （有时间先后） 间接因果关联 （间接病因） 直接因果关联 （直接病因） 关联 （四）病因判定的标准 1.时间顺序 Time sequence 2.强度 Strength 3.可重复性 Replication 4.实验证据 Experimental evidence 5.合理性 Plausibility 第三节 因果推断 关联的时序性（temporality） 指因与果出现的时间顺序 怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前，这在病因判断中是唯一要求必备的条件。 关联的强度（strength） 指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，常用 OR 或 RR 值来描述 关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大 测定 OR、RR，PF（预防分数）或功效比例 剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等 生态学相关：利用群组资料计算相关系数 反映分布的一致性 研究设计与因果论证强度 3.关联的可重复性 关联可在不同的人群、地区和时间重复观察到 特点 观察性研究实验性研究 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设 实验证据（experimental evidence） 指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应（cessation effect），其作为因果关联的判定标准论证强度很高 5.关联的合理性 客观评价: 在科学上应“言之有理” 即能用现代医学理论进行解释 主观评价: 科学家团体的意见 Hill标准的综合判断 关联的时间顺序是必需满足的；关联的强度、关联的可重复性、实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。 应用实例 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡 1982年澳大利亚医生Barry Marshall 和 Robin Warren发现了幽门螺杆菌与胃溃疡的因果关联 关联的时序性 幽门螺杆菌感染早于十二指肠溃疡的发生 前瞻性队列研究：随机抽样既往无上消化道溃疡的2416人，随访11年 （ Rosenstock S et al. Gut ） 关联的强度 综合多项研究表明幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡间存在着强的关联性，OR值可达4～16 美国夏威夷的巢式病例对照研究发现： 幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是没有感染者的4倍（95%CI：1.1～14.2） 我国的一项病例对照研究表明： 幽门螺杆菌感染与胃十二指肠溃疡关联的OR值达 15.63（ 95% CI ：5.05～48.43) 关联的可重复性 世界上不同国家的大多研究均支持两者之间的关联 系统综述：非洲17个国家内窥镜确诊的40项前瞻性研究，累计受检人群20531例 （ Agha A et al. Scand J Gastroenterol） 综合分析发现：幽门螺杆菌感染相关消化道疾病在该地区常见，其中十二指肠溃疡4326例（21.1%），胃溃疡 691例（3.4%），胃癌503例（2.4%）。与其他地区的研究结果一致。 关联的特异性 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡关联的特异性表现在： 用幽门螺杆菌感染动物，能使之发生胃十二指肠溃疡、慢性胃炎，病理改变与人类感染相似 根除性治疗幽门螺杆菌感染后可预防十二指肠溃疡复发 70%~95%十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌 感染幽门螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率比没有感染者高的多 剂量-反应关系 随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和复发率也呈下降趋势，存在较为明显的剂量反应关系 过去的30多年间，欧美等很多发达国家 的幽门螺杆菌的人群感染率出现了明显下降，而十二指肠溃疡发病率和患病率也随之出现了下降 台湾一项基于人群的研究分析胃十二指肠溃疡住院率的10年变化情况 剂量-反应关系 因十二指肠溃疡住院率，1997-2007，降低了71%；并且在不同性别、不同年龄和不同等级医院中均呈现这种下降趋势 幽门螺杆菌根除治疗同期有202%的增加 46.4/10万 13.6/10万 （/10万） 生物学合理性 幽门螺杆菌 胃窦部黏膜的上