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患者要求赠送小分子抗肿瘤植物药金港榄香烯申请表.DOCVIP

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  • 2020-04-07 发布于天津
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患者要求赠送小分子抗肿瘤植物药金港榄香烯申请表.DOC

    患者要求赠送小分子抗肿瘤植物药金港榄香烯申请表患者姓名性别年龄身份证号家庭住址及邮编联系电话就诊医院及病历号患者家属姓名联系电话患者病情及家庭情况要求赠药申请患者签名家属签名日期大连华立金港药业有限公司审批意见营销总监财务总监总经理注以上表格请于赠药后将此表格及时寄回大连华立金港药业有限公司营销部大连市金州区承恩街号电话邮编

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